D'autres organisations se sont mises plus récemment en place, dans une perspective de déconcentration des accueils. Dans la pratique, les accueils administratifs sont  relocalisés dans les services cliniques et médico techniques tout en demeurant sous l'autorité du responsable du bureau des entrées. Voire, certains établissements sont allés jusqu'à décentraliser les accueils en confiant leur fonctionnement aux cadres de pôle. L'objectif chaque fois affiché vise à l'amélioration de la qualité du service rendu au patient tout en garantissant l'exhaustivité et la qualité du dossier administratif.

Cette question centrale de la qualité de service nous paraît pourtant indépendante, en grande partie, du mode d'organisation retenu. Ainsi, une organisation centralisée du bureau des entrées peut valablement répondre à des exigences de qualité tant en matière d'accueil de l'usager que de recouvrement des factures hospitalières. 

Quel que soit le mode d'organisation en place ou envisagé, la qualité de l'accueil et du recouvrement sont notamment conditionnés par le degré de professionnalisation et d'implication  (valorisation) des personnels du bureau des entrées. La déconcentration présente certes un grand intérêt dans le cadre de certaines activités. En faire un modèle à grande échelle comporte cependant des coûts cachés non négligeables.

Professionnaliser

Les personnels du bureau des entrées (programmées ou en urgence) ne constituent pas un simple dossier administratif générique mais un véritable dossier d'identité et de couverture sociale. Ainsi, l'usager présente nécessairement deux caractéristiques : il est à la fois un individu avec son identité et son état civil et, quatre vingt quinze fois sur cent, également un assuré auprès d'un régime obligatoire de Sécurité Sociale.
L'information sur le patient côté " individu " s'avère indispensable à l'ouverture ou à la réouverture du dossier médical. C'est au bureau des entrées qu'elle sera demandée, sur la foi d'un justificatif d'identité, pour ensuite nourrir le système d'information hospitalier sans ressaisies ultérieures dans les différents logiciels départementaux (du laboratoire, de l'imagerie...).

Par ailleurs, l'information sur le patient côté " assuré social " doit être recueillie grâce à une " carte d'identité " dédiée, c'est-à-dire la carte Vitale.

Ces tâches ne sont pas aussi simples et anodines qu'il y paraît. Une erreur de facturation n'a jamais tué personne... mais une erreur d'identité peut créer un confusion dramatique. Sans parler de la création de multiples dossiers de venue faute d'une recherche d'antériorité rigoureuse. Ainsi, l'histoire de la prise en charge médicale du patient peut elle se trouver éparpillée, à moins de procéder à des fusions toujours délicates et ingrates.

De son côté, la constitution d'un dossier de couverture sociale fait appel à des règles nombreuses et contextuelles, leur maîtrise à minima étant nécessaire. Car notre régime de Sécurité Sociale n'est pas universel : plusieurs régimes d'Assurance Maladie se partagent la couverture sociale de la population. D'un côté, un Régime Général monolithique (plus de 56 millions d'assurés et bénéficiaires), lui-même comportant un régime local spécifique (celui d'Alsace Moselle, survivant du régime allemand mis en place par Bismarck). De l'autre côté, des régimes spéciaux assurant tout au plus un millier de bénéficiaires comme celui du Port Autonome de Bordeaux (1) . Les règles tendent à s'harmoniser avec le temps mais les particularités demeurent fréquentes et il s'agit de les connaître. Ainsi, le régime spécial des agents de la SNCF prend en charge les frais de soins en hospitalisation selon des règles différentes de celle du Régime Général. Il en va de même pour le régime de sécurité sociale dans les mines. Celui-ci est organisé en caisses régionales  de la sécurité sociale dans les mines (CARMI) aux pratiques parfois hétérogènes en matière d'application des droits sociaux(2) .

Les droits sociaux s'acquièrent par l'activité professionnelle ou par la qualité d'ayant droit.  Si les droits sont ouverts à l'arrivée du patient (l'assuré ne met cependant pas toujours du sien pour le justifier auprès du personnel d'accueil), pour autant, certains droits seront étendus compte tenu des soins prodigués (exonération de ticket modérateur pour soins dont le tarif est supérieur ou égal à 120€) ou de la pathologie traitée (exonération de ticket modérateur pour des soins conformes au protocole des Affections de Longue Durée).

Encore s'agit-il ci-dessus des règles propres aux régimes obligatoires. Les organismes complémentaires (assurances, prévoyances et mutuelle) édictent des règles autonomes avec pour particularité de proposer plusieurs niveaux de prise en charge financière.

Toute insuffisante maîtrise de ce corpus de règles fait par conséquent courir au patient ou à l'établissement des risques sur le plan financier et de la qualité de service: facturation à tort du ticket modérateur, non facturation du forfait journalier, impossibilité de renseigner l'usager sur sa facture, nécessité de rééditer une facture...

Dans ces conditions, qu'il s'agisse de recueillir l'identité ou les informations de couverture sociale, l'accueil improprement dénommé " administratif " doit être confié à de véritables techniciens au fait non seulement des règles édictées par des assurances sociales multiformes mais par ailleurs conscients des risques pesant sur l'identité. La formation bien sûr, mais aussi la réalisation et l'utilisation de guides des règles et procédures vont contribuer rapidement à la professionnalisation attendue(3) .

Cependant, maîtriser les règles ne suffit pas. Il doit également être exigé des personnels concernés une grande aisance relationnelle avec le public et l'ouverture à autrui, malgré des situations parfois inconfortables voire tendues.
  

Valoriser

D'abord, un bon technicien ne peut donner le meilleur de lui-même sans une indispensable implication dans les objectifs de son service, voire, de la structure qui l'emploie. Les établissements l'on bien comprit car, en formant massivement leurs personnels du bureau des entrées, ils souhaitent non seulement mettre l'accent sur la technicité de leur métier et aussi sur leur nouveau rôle à l'hôpital.

Ensuite, reconnaître l'importance du rôle joué désormais par les bureaux des entrées au plan financier comme au plan du service rendu, entraîne la dotation en moyens humains et matériels quantitativement et qualitativement à la hauteur des nouveaux objectifs. A ce titre, l'équipement de chaque guichet et bureau en mobilier et outils adaptés participe à la valorisation de l'accueil ainsi qu'à sa productivité.

Enfin, la valorisation passe également par l'association des agents à la réorganisation, de plus en plus urgente, de leurs activités pour cause de facturation directe à venir .

Déconcentrer si nécessaire

Déconcentrer l'accueil " administratif " s'avère particulièrement opportun s'agissant de traiter la venue itérative de patients "  à 100% " tout au long de leur prise en charge médicale (services d'oncologie, d'hémodialyse...). Dans ce cas, les prises en charge sociales s'avèrent très simples et " routinières " alors que la qualité d'accueil de l'usager demeure primordiale.

Il en va de même pour l'accueil des services de consultations dentaires où les prises en charges sociales sont très spécifiques, notamment parce qu'elles impliquent souvent  présentation d'un devis. Dans ce cas, le risque financier est élevé, ce qui peut justifier d'une organisation dédiée, techniquement spécialisée.

Malgré tout, la déconcentration ne va pas de soi. En effet, faute de professionnalisation et de valorisation du bureau des entrées, ce modèle court tout autant à l'échec qu'un modèle centralisé. Sinon plus car ce dernier, s'il demande une gestion des flux rigoureuse, n'en comporte pas moins des points forts incontestables :

 Positionnée dans le hall d'entrée, la fonction est bien identifiée par les patients et les personnels.

 Compte tenu de l'effet de seuil que l'on peut observer dans une organisation déconcentrée, il comporte davantage de flexibilité. En effet, il bien plus capable de s'adapter aux variations de flux et de permettre une grande amplitude horaire d'ouverture continue.

 Il est moins coûteux en personnel, toujours en raison de l'effet de seuil. La productivité n'est pas bridée par la rigidité d'une organisation reposant sur un seul agent administratif.  Pour autant, la constitution d'une équipe centralisée permet la distinction des fonctions d'accueil téléphonique et d'accueil physique.

Prendre en compte les coûts cachés

Une organisation déconcentrée ou décentralisée comporte des coûts cachés sans aucun doute possible car elle demande davantage de ressources pour fonctionner :

Dès le court terme

Elle est vraisemblablement plus couteuse en surfaces de travail car elle nécessite des bureaux individuels.

Elle est plus couteuse en ressources humaines car la productivité est bridée par l'effet de seuil.

Elle engendre davantage de temps passé à la régulation par le cadre qui doit se rendre d'un bureau à l'autre pour communiquer les informations et créer le lien qui se perd du fait de la balkanisation des ressources humaines. Au fil du temps en effet, les personnels déconcentrés n'ont plus le sentiment d'appartenir à une équipe homogène mais s'estiment isolés. Si la présence au sein d'un service clinique peut contribuer à les valoriser, ils se sentent considérés souvent comme des supplétifs. Par ailleurs le lien avec leur cadre pâtit de la double appartenance BE-Service clinique et, selon les circonstances, il ne leur est pas aisé de déterminer quel est leur bon interlocuteur.

Déconcentrer comporte beaucoup plus de risques pour la sécurité du système d'information en raison de la dissémination des identifiants et autres codes d'accès. Par ailleurs, la formation aux outils et à leur mise à jour s'avère compliquée à mettre en oeuvre et à pérenniser.

A moyen et long terme

Le bureau des entrées déconcentré constate une baisse tendancielle de la qualité de son travail en raison d'un risque accru de pratiques hétérogènes (l'équipe autrefois centralisée s'est délitée), de la suppléance par des non professionnels (personnel paramédical ou secrétaire médicale) en cas de fermeture inopinée, de la polyvalence nécessaire mais contre productive (accueil téléphonique assuré en même temps que l'accueil physique).

Conclusion

Nous ne pensons pas que le modèle d'organisation centralisée soit dépassé. Au contraire, dans le cadre d'un renforcement du rôle du bureau des entrées en matière de qualité du dossier d'identité et de couverture sociale, la centralisation garde tout son intérêt. Il en va de même eu égard à la maîtrise des coûts de fonctionnement hospitalier. Nous pensons que ce modèle a été décrié faute de gestion des flux adaptée et non compte tenu de ses qualités intrinsèques. Certes, centraliser s'avère exigeant en matière de maîtrise des flux d'usagers. En même temps, cela oblige à penser ou repenser l'architecture du bureau des entrées et des zones d'attente comme des lieux d'accueil qui participent à la qualité perçue par les patients et à de bonne conditions de travail pour les personnels : ambiances des attentes, coloris et mobilier... Les conditions d'attente paraissent au moins aussi importantes que le temps d'attente.

Notes :

(1) Voir www.unrs.fr  et www.regimesspeciaux.org
(2) Voir le Rapport sur l'avenir du régime de sécurité sociale dans les mines. Octobre 2010
(3) Voir les outils et guides développés antérieurement par la MeaH sur www.anap.fr