Le guide du contrôle externe T2A MCO 2018 : quelques certitudes et beaucoup d’interrogations

JURIDIQUE

Dans le n° 126 - Juillet 2018

Le guide du contrôle externe T2A MCO 2018 : quelques certitudes et beaucoup d’interrogations

Omar YAHIA

Avocat

Lors des XIème Journées du Grand Sud de l'Information Médicale 2018, qui se sont tenues les 14 et 15 juin derniers à Aix-en-Provence, des représentants de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) ont présenté le nouveau guide du contrôle externe régional du 17 avril 20181. À l'examen de ce texte, il y a lieu de constater certains écarts entre la réglementation applicable et les énonciations de ce guide. Surtout, et comme il va être exposé ci-après, ce projet de guide pose plus d'interrogations qu'il n'en résout

Sur la valeur réglementaire du guide du contrôle externe
(...)

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❖ 01/02/2017 Le contrôle du juge administratif sur les sanctions financières infligées aux établissements de santé

❖ 01/07/2016 La Cour d'appel de Besançon sanctionne une application rétroactive, par l'assurance maladie, de la procédure issue du décret du 7 septembre 2012

❖ 01/06/2015 Compétence du juge administratif pour apprécier lui-même la matérialité des manquements

❖ 01/02/2015 Quelques irrégularités de procédure de contrôle d'activité

❖ 01/11/2013 Contrôle de la tarification

❖ 01/05/2013 L'examen de la motivation dans le contentieux des sanctions financières

❖ 01/03/2013 Contrôles externes T2A : secret professionnel et données de santé

❖ 01/04/2012 Contrôles externes T2A sous l'oeil des juges : état des lieux

❖ 01/03/2012 Contrôles externes T2A sous l'oeil des juges : état des lieux(1)

❖ 01/11/2011 Le nouveau dispositif de contrôle externe T2A ou le verre à moitié vide

❖ 01/07/2011 Contrôles T2A 2011 : l'ATIH prescrit son ordonnance

❖ 01/05/2011 Communication du dossier médical à l'assurance maladie : nouvelle condition de facturation ?

❖ 01/04/2011 Contrôles T2A : proposition de dix axes d'amélioration

❖ 01/02/2011 Tarification, facturation et contrôles : vers la révision du système ?

❖ 01/02/2011 Quand la CPAM n'apporte pas la preuve des facturations réclamées

❖ 01/09/2010 Contrôles externes T2A ou l’inlassable suspicion de fraude (2nde partie)

❖ 01/07/2010 Contrôles externes T2A ou l'introuvable sécurité juridique (1ère partie)(1

❖ 01/11/2008 Signature d'une charte des engagements de l'Assurance Maladie, de l'État et des établissements contrôlés pour les contrôles contentieux de la tarification à l'activité

❖ 01/07/2008 La CNAM fixe les priorités 2008 des contrôles externes

Le nouveau dispositif de contrôle externe T2A ou le verre à moitié vide

Dans le n° 52 - Novembre 2011

Sous la pression unanime des fédérations hospitalières, le décret réformant la procédure de contrôle externe T2A a fini par paraître. Sa rédaction a minima témoigne d'une conception étroite des garanties offertes aux établissements contrôlés. Le débat est donc loin d'être clos.

Provoqué par une importante contestation des fédérations hospitalières à partir de la fin de l'année 2009, la réforme du contrôle externe de la tarification à l'activité des établissements ayant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, a été entreprise par décret n°2011-1209 du 29 sep (...)

Contrôles T2A : proposition de dix axes d'amélioration

Dans le n° 46 - Avril 2011

Alors que les contrôles externes T2A entrent dans leur cinquième année, les retours d'établissements relatifs au dispositif et l'analyse des situations observées permettent de dresser un bilan alarmant : iniquités, anomalies dans le déroulement, durcissement des conséquences financières, multiplication des contentieux, mécontentement généralisé de tous les acteurs. Le collège des médecins DIM de CHU et le collège national de l'Information médicale, avec la FHF ont procédé à l'analyse du guide et proposent dix axes d'amélioration :
- L'équité des programmes entre régions- L'impartialité des (...)

Contrôles externes T2A ou l’inlassable suspicion de fraude (2nde partie)

Dans le n° 39 - Septembre 2010

Le premier volet de cette étude s’est attaché à démontrer que ce contentieux particulier n’offrait aucune sécurité juridique et que les directions d’établissement et les médecins se devaient d’anticiper et d’améliorer leurs pratiques afin d’éviter de fâcheuses réclamations d’indus. La seconde partie traitera du fondement juridique de l’action en répétition et des conséquences pour les établissements de santé.

Animée par une volonté tenace de résorber le déficit de l’Assurance maladie, la Caisse nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a développé depuis 2005, (...)

Contrôles externes T2A ou l'introuvable sécurité juridique (1ère partie)(1

Dans le n° 38 - Juillet 2010

Face à la multiplication des litiges opposant les établissements aux caisses d'assurance maladie s'agissant du contrôle externe lié à la tarification à l'activité, les auteurs s'attachent à démontrer dans le premier volet de cette étude que ce contentieux particulier, par plusieurs aspects, n'offre aucune sécurité juridique et que l'anticipation demeure le meilleur moyen d'éviter de fâcheuses réclamations d'indus. La seconde partie traitera du fondement juridique de l'action en répétition et des sanctions y afférentes.

De l'aveu même des responsables des établissements de santé, le déclen (...)

Signature d'une charte des engagements de l'Assurance Maladie, de l'État et des établissements contrôlés pour les contrôles contentieux de la tarification à l'activité

Dans le n° 19 - Novembre 2008

Le contrôle de la tarification des prestations fournies par les établissements de santé va se développer et les premiers contentieux sont attendus pour que son cadre juridique soit précisé par le juge. Pour l'heure, l'UNCAM, la DHOS, la DSS, la FHP, la FNCLCC, la FEHAP et la FHF viennent de définir un certain nombre d'engagements qui s’inscrivent aux fins du bon déroulement du contrôle.

Le contrôle des informations médicoadministratives est mené par des représentants de l'État et l'Assurance maladie dans l’objectif de s’assurer de la qualité et de la fiabilité des informations produites à (...)

La CNAM fixe les priorités 2008 des contrôles externes

Dans le n° 16 - Juillet 2008

Le montant de l'indu notifié au titre du contrôle et le contentieux des établissements tarifés à l'activité au 1er janvier 2008 s’élève à 10 millions d’euros.
Le montant financier pour la campagne 2007 avoisine les 56 millions d’euros.
Le point sur la campagne 2008.

Les priorités nationales de contrôles au titre de la campagne 2008 s'orientent autour deux axes suivants :
• les contrôles sur site, dans le cadre de l'article L 162-22-18 du CSS, de l’adéquation du codage à la prise en charge médicale et soignante ;
• les contrôles administratifs de l’adéquation de la facturatio (...)

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