Il y a toujours cette fameuse goutte qui fait déborder le vase. Pour l'hôpital, cette goutte-là fut le COVID. Mais elle ne saurait faire oublier toutes celles qui l'ont précédée. Ainsi, la situation actuelle n'est-elle pas un accident de l'Histoire, mais la conséquence logique de décisions antérieures et de leur corollaire de non-décisions. On peut arbitrairement en souligner deux. En premier lieu, la mise en place de la dotation globale en 1984 qui opérait un changement de paradigme majeur : le passage à une logique budgétaire sur la base d'une autorisation de dépenses fixée ex-ante. Dans le contexte de l'époque (découplage majeur entre la croissance des dépenses de santé et de celle du PIB), cela avait du sens, d'autant que l'efficience n'était alors pas un sujet. Mais 36 ans plus tard nous sommes toujours enfermés dans le même paradigme, requalifié « ONDAM », en déconnexion quasi totale avec les coûts de production, l'évolution de l'activité et les contraintes de la qualité et de la sécurité des soins. En second lieu, le peu d'appétence historique de nos élites pour la santé publique qui a eu pour conséquence l'absence de politique de rationalisation de l'offre de soins, et une remarquable inefficience systémique dont nous n'avons clairement plus les moyens aujourd'hui.

Comment le Ségur de la santé se positionne-t-il sur ces deux sujets majeurs ? Les hospitaliers demandaient avant tout une chose : avoir, en toute circonstance, les moyens de leurs missions. Ils n'ont pas obtenu satisfaction : bien que les représentants de l'Etat reconnaissent que « [...] l'effort budgétaire a conduit à des effets pervers sur les moyens nécessaires à l'offre de soins et aux conditions d'exercice du métier que celle-ci suppose », l'ONDAM n'a pas été supprimé dans son principe : ne sont prévus que certains aménagements dans les modalités de son élaboration et de son suivi, et un assouplissement financier temporaire, de l'investissement notamment. On peut en déduire sans risque que le gouvernement déplace le sujet du juste financement sur celui de l'efficience systémique, et fait le pari que c'est celle-ci qui redonnera aux établissements et dans la durée les marges de manoeuvre qui leur font tant défaut. Ainsi ont été abordés différents éléments de cadrage authentiquement stratégiques, de la pertinence des soins au financement à la qualité, de la simplification de la facturation au financement populationnel, de l'investissement massif dans la santé numérique à la coordination des acteurs autour du patient que cet investissement est supposé permettre. On ne peut qu'encourager ces orientations, en gardant cependant à l'esprit que ce Ségur n'est pas à proprement parler une initiative du gouvernement mais une posture en réaction à un fort mécontentement populaire, et aussi que les conclusions de ce Ségur respectent scrupuleusement le cadre de Ma Santé 2022. Alors, réelle ambition pour une réforme (enfin) historique, ou simple effet d'annonce le temps d'une réélection ? L'avenir nous le dira. Mais dans tous les cas, le système de santé en général et l'hôpital en particulier attendent des résultats concrets. Faute de quoi, la prochaine goutte pourrait bien avoir des allures de tsunami.