La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Le respect de l'ONDAM peut s'accompagner d'une dégradation de la situation financière des hôpitaux

Jean-Claude DELNATTE

Tel est le constat de la Cour des comptes dans son dernier rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale 1 . Ce rapport nous apprend qu'en 2017 la sécurité sociale a réduit son déficit, qu'elle pourrait presque revenir à l'équilibre en 2018 et même connaître un excédent en 2019, pour la première fois depuis 2001. Si la branche assurance maladie est responsable de la quasi-totalité du déficit en 2017, l'ONDAM a été respecté, et ce pour la huitième année consécutive, grâce à une sous exécution des prévisions de dépenses relatives aux établissements de santé et malgré un important dépassement de l'enveloppe prévisionnelle de soins de ville.

S'il est permis de se réjouir de ce que les hôpitaux ont contribué au rétablissement de l'équilibre des comptes sociaux, il faut malheureusement déplorer que ce soit au détriment de l'équilibre de leurs propres comptes. En effet, la Cour relève que la moindre progression des séjours hospitaliers, qui pourrait être constatée à nouveau en 2018, a facilité la réalisation de l'objectif de dépenses pour l'assurance maladie mais a, en revanche, entraîné un quasi-doublement du déficit des hôpitaux publics, malgré l'allocation, très tardive, de dotations mises en réserve. La faible croissance des recettes d'activité ne s'est pas accompagnée d'un ajustement des charges qui sont, comme on le sait, en très grande partie, fixes. Il faut ajouter que, d'après la DREES 2 , la majorité des établissements publics de santé est devenue déficitaire en 2017, alors qu'auparavant cette situation ne concernait qu'une minorité d'entre eux, et toutes les catégories d'hôpitaux sont désormais affectées, principalement ceux ayant une activité MCO financée par la T2A. Les établissements dont l'évolution de l'activité a été inférieure au taux prévisionnel fixé nationalement ont sans doute été les plus pénalisés.

Les limites de la politique d'allocation de ressources aux hôpitaux conduite depuis plusieurs années sont ainsi mises en évidence ; cette politique a consisté, d'une part, à imposer aux établissements de financer par des économies en interne les mesures nouvelles de toutes natures décidées au plan national, sur la base d'un tendanciel apprécié de manière imprécise selon la Cour, et d'une prévision d'évolution de la masse salariale dont les déterminants ne sont pas actualisés. D'autre part, les tarifs ont subi des baisses successives afin de compenser l'effet volume, c'est à dire une augmentation prévisionnelle des séjours conjuguée à une amélioration du codage, qui semble, pour 2017 au moins, avoir été largement sur estimé. Pour cette dernière année, toujours d'après la Cour, l'augmentation du nombre de séjours pour les seuls établissements publics et privés non lucratifs n'a été que de 1,4 %, contre 3,4 % en 2016 et 2,4 % en moyenne annuelle de 2013 à 2015, pendant que la masse salariale, du fait notamment de mesures statutaires, progressait de 2,3 %, contre 1,4 % en 2016. Une hausse des dépenses liées au recrutement de personnels temporaires a également été constatée.

Le doublement du déficit des hôpitaux va de pair, à n'en pas douter, avec une dégradation de la CAF et de la marge brute, déjà dans une tendance baissière, ce qui obère encore davantage leur effort d'investissement, également en baisse constante depuis 2009.

La fixation d'un ONDAM en progression de 2,7 % pour 2019 pourrait être de nature à rasséréner les établissements, si toutefois la campagne budgétaire et tarifaire se base sur des prévisions réalistes et étayées et si, comme le demande la Cour des comptes, tous les secteurs de l'offre de soins apportent leur contribution au respect de l'objectif global, « y compris les soins de ville qui en ont jusqu'à présent été exemptés ».

Notes :

(1) Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, Octobre 2018 - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes.

(2) Etude annuelle sur « Les dépenses de santé en 2017 - Résultat des comptes de la santé - Edition 2018 »

 

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