La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Le COVID 19, « Crise sanitaire et fin de la conscience politique artificielle en santé »

 

Bruno GALLET

Directeur des Finances et du Patrimoine de l'hôpital Paul Guiraud et de la Fondation Vallée

Directeur par intérim du GCSMS « Les EHPAD publics du Val-de-Marne »

Auteur de l'ouvrage « Les coopérations en santé », préfacé par Jean-François MATTEI, aux Presses de l'EHESP, 2017.

La pandémie, qui a fait plus de 20 000 morts en France, va bouleverser la conscience politique que nos gouvernants se sont forgés en matière de santé. Un nouvel ordre public en santé peut potentiellement advenir à partir de cette crise sanitaire, articulant mieux les établissements de santé et médico-sociaux, pour une coopération des acteurs publics et privés, institutionnels et libéraux, renforcée.

David GRUSON, illustre collègue, a publié un livre visionnaire, voire prophétique « S.A.R.R.A., une conscience artificielle »[1] , qui préfigurait la crise sanitaire, sociale, économique et géopolitique que peut constituer une pandémie comme le COVID19. Dans ce roman d'anticipation, à mi-chemin entre la fable politique et de science-fiction, notre auteur, par ailleurs spécialiste des questions numériques et éthiques en santé, imagine qu'un Androïd, S.A.R.R.A., doté d'une intelligence artificielle, se forge progressivement une conscience artificielle, à partir de puces neuronales implantées sur des humains contre rémunération. Si, dans le premier tome, l'intelligence artificielle de S.A.R.R.A. constitue une chance de trouver une réponse à un risque d'épidémie, dans le second, la plongée par un Androïd « au coeur de nos consciences », porte en elle un danger et se révèle source de dérives.

Ce roman a également la vertu de faire le lien plus philosophique entre la conscience individuelle, ici reconstituée artificiellement par un cyborg à partir de différentes expériences humaines, et la conscience politique. Cette dernière se définit selon l'Encyclopédie Universelle comme « la présence chez un individu d'une culture, d'une expérience et d'une maturité politiques, autorisant, notamment en matière électorale, des choix réfléchis. » Il s'agit là d'une conscience politique citoyenne, mais ces « choix réfléchis » sont ceux aussi de nos gouvernants.

Quelle est la conscience politique de nos gouvernants en matière sanitaire et sociale ? C'est surtout à cet égard que la crise sanitaire actuelle constitue un bouleversement. Ce dernier a amené les pouvoirs publics à réaffirmer l'autonomie des établissements sanitaires et médico-sociaux et à consacrer la coopération en santé.

La réaffirmation de l'autonomie des établissements sanitaires et médico-sociaux

Par une série de textes, les pouvoirs publics ont considérablement assoupli les règles de fonctionnement des établissements sanitaires et sociaux. Ce faisant, ils ont renforcé le parallélisme des règles de gestion dans les secteurs sanitaire et social.

Le nécessaire assouplissement des règles de fonctionnement des opérateurs sanitaires et médico-sociaux

Un état d'urgence sanitaire a été instauré sur l'ensemble du territoire national pour une durée de deux mois à compter de la publication de la loi n°2020-290 du 23 mars 2020[2].

Le gouvernement a pu dans ce cadre prendre par ordonnance toutes les mesures relevant du domaine de la loi afin « de faire face aux conséquences économiques, financières et sociales de la propagation de l'épidémie de COVID-19 et aux conséquences des mesures prises pour limiter cette propagation, et notamment afin de prévenir et limiter la cessation d'activité des personnes physiques et morales exerçant une activité économique et des associations ainsi que ses incidences sur l'emploi. »

25 ordonnances ont été publiées au journal officiel, le 26 mars 2020, en application de la loi susvisée.

Concernant le secteur sanitaire, plusieurs textes sont venus assouplir les règles de fonctionnement des établissements publics.

L'ordonnance n° 2020-347 du 27 mars 2020 adaptant le droit applicable au fonctionnement des établissements publics et des instances collégiales administratives pendant l'état d'urgence sanitaire [3] précise les règles qu'il est possible d'appliquer pour assurer le bon fonctionnement des établissements publics et des instances collégiales administratives durant la période d'état d'urgence sanitaire à travers deux types de disposition :

Elle autorise les organes collégiaux de tous les établissements publics à avoir recours à des réunions dématérialisées ou la visioconférence ;

Elle permet de déroger aux règles de répartition des compétences. Les organes délibérants de ces organismes peuvent transférer certaines de leurs cnces au profit des organes exécutifs.

L'ordonnance n° 2020-309 du 25 mars 2020 [4] instaure une garantie de financement pour les établissements de santé, afin de compenser la baisse de leurs recettes. Cette garantie est instaurée pour une durée d'au moins trois mois, mais ne peut excéder un an. L'ordonnance indique que "le niveau mensuel de cette garantie est déterminé en tenant compte du volume d'activité et des recettes perçues antérieurement par l'établissement, notamment au titre de ses activités". Si les recettes perçues sont inférieures à ce niveau garanti pour une période d'un mois, l'Assurance maladie complète ce montant pour permettre à l'établissement d'atteindre le niveau garanti.

Ce mécanisme englobe tous les établissements de santé, publics ou privés, dont le financement dépend de l'activité. Cela concerne la tarification à l'activité, l'activité financée en prix de journée pour les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la psychiatrie (PSY) des établissements sous OQN (objectif quantifié national).

L'ordonnance prévoit aussi un mécanisme de prêts et d'avances de trésorerie d'une durée inférieure à douze mois aux organismes gérant un régime complémentaire obligatoire de sécurité sociale. 

Le champ des ordonnances s'agissant des établissements sociaux et médico-sociaux permet de déroger à l'article L. 312-1 et du chapitre III du titre Ier du livre III du Code d'Action Sociale et des Familles, ainsi qu'aux dispositions liées aux droits et prestations des patients. Par conséquent, les ordonnances peuvent concerner leurs autorisations et agréments, les ratios d'encadrement, les CPOM, ce qui à l'échelle de ces structures constitue une révolution.

L'ordonnance n° 2020-313 du 25 mars 2020 relative aux adaptations des règles d'organisation et de fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux [5] permet à ces derniers de dispenser des prestations différentes de leur acte d'autorisation, de s'affranchir des normes d'organisation et de fonctionnement, des qualifications de professionnels requis, des taux d'encadrement réglementaires, et même d'accueillir des personnes au-delà de la zone d'intervention autorisée, dans la limite de 120 % de la capacité d'accueil.

Ces adaptations doivent être décidées par le directeur de l'établissement ou du service après consultation du président du conseil de la vie sociale et, s'il existe, du comité social et économique.

L'ordonnance prévoit également une prorogation de quatre mois applicable à l'ensemble des délais expirant entre le 12 mars 2020 et la date de cessation de l'état d'urgence sanitaire, pour l'ensemble des procédures administratives, budgétaires et comptables faisant partie des droits et obligations des établissements sociaux et médico-sociaux.

Le renforcement du parallélisme des règles de gestion dans les secteurs sanitaire et social

A l'occasion de la crise, les pouvoirs publics ont redécouvert les avantages de l'autonomie des établissements, que ce soit dans les secteurs sanitaire et médico-social. Ce faisant, ils ont rapproché les règles de gestion de ces deux mondes amenés à développer leurs complémentarités. 

Plusieurs textes adoptés dans le cadre de l'état d'urgence montrent cette vision de plus en plus commune des contraintes de gestion des établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Nous prendrons trois exemples : le déplafonnement des heures supplémentaires, l'assouplissement des règles de passation des marchés publics et les modalités de réquisition.

Le décret n° 2020-297 du 24 mars 2020 relatif aux heures supplémentaires et à leur dépassement[6] modifie sensiblement le plafond des heures supplémentaires dans la fonction publique hospitalière en les passant de 180 heures à 240 heures par an, à la fois pour les agents des secteurs sanitaires et médico-sociaux.

L'Ordonnance n° 2020-319 du 25 mars 2020 portant diverses mesures d'adaptation des règles de passation, de procédure ou d'exécution des contrats soumis au code de la commande publique et des contrats publics qui n'en relèvent pas[7] pendant la crise sanitaire née de l'épidémie de covid-19 prévoit les assouplissements suivants :

les délais de réception des candidatures et des offres peuvent être prolongés pour permettre aux opérateurs économiques de déposer leur dossier. La durée de cette prolongation est déterminée par le pouvoir adjudicateur au regard notamment de la complexité des dossiers à constituer pour faire acte de candidature ;

les personnes responsables des marchés peuvent organiser des modalités alternatives de mise en concurrence, si ces dernières respectent le principe d'égalité de traitement des candidats.

Les contrats publics dont le terme était fixé durant la période d'état d'urgence sanitaire peuvent être prolongés par avenant.

L'ordonnance prend également des mesures afin d'éviter que des sanctions soient prises envers les opérateurs titulaires d'un marché n'ayant plus la capacité d'honorer leurs engagements du fait de la pandémie.

Le décret n° 2020-337 du 26 mars 2020[8] prévoit que le représentant de l'État dans le département est habilité, si l'afflux de patients ou de victimes ou la situation sanitaire le justifie, à ordonner, par des mesures générales ou individuelles, la réquisition nécessaire de tout établissement de santé ou établissement médico-social ainsi que de tout bien, service ou personne nécessaire au fonctionnement de ces établissements, notamment des professionnels de santé.

La consécration de la coopération

La crise sanitaire que nous traversons aura eu un mérite, celui de mettre en évidence l'intérêt des démarches de coopération, menées par la nécessité mais préfigurant un nouvel ordre public en santé.

Du renouveau des coopérations en santé...

La pandémie a amené les professionnels de santé et les acteurs du monde médico-social à développer des coopérations, pour mieux lutter contre la maladie. La saturation des urgences et des services de réanimation, la diffusion rapide du virus en EHPAD, l'hétérogénéité dans les symptômes et la gravité des effets de la maladie, la difficulté d'accès à la médecine de ville ont été des éléments nécessitant des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social une réponse coordonnée et des efforts conjugués. Avec le COVID19, on a vu à la fois les pouvoirs publics et les acteurs de terrain mesurer concrètement l'importance du lien ville-hôpital, des complémentarités entre acteurs sanitaires et médico-sociaux, et de l'articulation entre prise en charge institutionnelle et soins à domicile.

L'adressage massif des patients vers les services de réanimation a aussi incité à organiser la mutualisation des plateaux techniques des cliniques privées et des hôpitaux publics.

Le profil des patients présentant des formes sévères de la maladie, souvent des personnes âgées, ou présentant des comorbidités associées, comme l'obésité ou un diabète, a concentré les difficultés dans les EHPAD, plus démunis face à un virus aussi puissant et retors. Cette exposition des établissements gériatriques à une maladie très contagieuse et potentiellement mortelle a amené les agences régionales de santé et les hôpitaux à structurer des filières de soins. On a vu les établissements incarner une fonction support, non seulement pour la délivrance des consommables, mais aussi pour le relais de prise en charge, en cas d'aggravation de l'état de santé des résidents. Les laboratoires de biologie médicale, qu'ils soient de ville ou hospitaliers, ont également développé le rôle de « prestataire intégré », en organisant des prélèvements sur le site des maisons de retraite.

...Vers un nouvel « ordre public en santé »

Nul doute que la crise sanitaire actuelle vient bouleverser beaucoup de certitudes trop hâtivement acquises. Les pouvoirs publics ont eu tendance depuis les années 90 à envisager la santé, soit comme un marché à libéraliser, soit comme un secteur auquel on applique la politique du « coup de rabot » du fait des contraintes budgétaires.

Le COVID19 va amener de la part de nos gouvernants une prise de conscience de l'importance du système de santé dans notre société. Il devient constitutif d'un ordre public plus global, seul à même de garantir la sécurité et la prospérité publique. En effet, la crise sanitaire actuelle a montré les lacunes des pouvoirs publics dans l'anticipation de ce type de fléau. Le manque de matériel (masques, sur-blouses) et de lits a été très mal ressenti par la communauté médico-soignante. Le système hospitalier apparaît aujourd'hui inadapté dans ses moyens pour affronter une crise sanitaire de grande ampleur.

La recomposition de l'offre de soins va sans doute maintenant être repensée pour assurer un maillage du territoire avec un capacitaire adapté sur la prise en charge des soins intensifs et aigus.

Sur le volet médico-social, les dégâts causés par le COVID19 vont amener à repenser la médicalisation des structures accueillant des personnes dépendantes ou handicapées.

La conscience politique des enjeux liés à la santé publique va donc croître, et ce faisant extraire les pouvoirs publics de la tactique permanente des réformes de court terme.



 

Notes :

[1] "S.A.R.R.A. : une conscience artificielle" (Tome 2), Editions Beta Publisher, préfacé par Cynthia FLEURY-PERKINS 

[2] Loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d'urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19, JORF n°0072 du 24 mars 2020, texte n° 2 ;

[3] Ordonnance n° 2020-347 du 27 mars 2020 adaptant le droit applicable au fonctionnement des établissements publics et des instances collégiales administratives pendant l'état d'urgence sanitaire, JORF n°0076 du 28 mars 2020, texte n°28 ;

[4] Ordonnance n° 2020-309 du 25 mars 2020 relative à la garantie de financement des établissements de santé et aux régimes complémentaires obligatoires de sécurité sociale, JORF n°0074 du 26 mars 2020, texte n° 22.

[5] Ordonnance n°2020-313 du 25 mars 2020 relative aux adaptations des règles d'organisation et de fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux, JORF n°0074 du 26 mars 2020, texte n° 30.

[6] Décret n° 2020-297 du 24 mars 2020 relatif aux heures supplémentaires et à leur dépassement (dans les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, JORF n°0073 du 25 mars 2020, texte n° 9

[7] Ordonnance n° 2020-319 du 25 mars 2020 portant diverses mesures d'adaptation des règles de passation, de procédure ou d'exécution des contrats soumis au code de la commande publique et des contrats publics qui n'en relèvent pas pendant la crise sanitaire née de l'épidémie de covid-19, JORF n°0074 du 26 mars 2020, texte n° 43

[8] Décret n° 2020-337 du 26 mars 2020 complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire, JORF n°0075 du 27 mars 2020, texte n° 10

 

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