La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

La T2A, l'ONDAM... et la boîte de Pandore

 

Jérôme FRENKIEL

Médecin de santé publique

Directeur de l'Information médicale et de la Recherche - UNIVI Santé

Le PLFSS 2024, en l'état, nous donne une assez bonne idée de ce que sera la réforme de la T2A : quelques changements d'appellation, quelques ajustements techniques, et rien qui ressemble de près ou de loin à une réforme sur le fond. En un sens, cela peut être considéré comme plutôt rassurant, puisqu'en l'absence de vrai modèle de financement alternatif, toute sortie complète ou partielle de la T2A dans son implémentation actuelle signifierait le retour vers l'arbitraire et l'opacité de la dotation globale.

Pour autant, le problème du financement reste entier, au sens où l'ONDAM, schizophrénique par nature, dissocie les missions de l'hôpital des ressources nécessaires à l'accomplissement de celles-ci, et on notera que le Ségur de la santé n'a apporté aucune réponse sur le fond. Mais à y réfléchir, ce problème aussi crucial soit-il en cache d'autres bien plus redoutables. Deux paramètres notamment doivent être pris en compte : l'inefficience systémique de notre système de santé, et le déficit structurel pour le moins préoccupant de notre économie en général. Inefficience systémique : à production de santé souvent équivalente voire meilleure, la grande majorité des pays européens consacrent à leur système de santé des ressources significativement moins importantes. Sans entrer dans un débat d'experts et sur la base des publications de la DREES, on peut considérer un différentiel de 1% de PIB en référence à la moyenne européenne, et de 2% voire plus en référence aux pays dont le système de santé est le plus efficient. Soit un ordre d'idée de 20% des dépenses de santé actuelles, rien moins. Cette réalité ne pourra être éternellement ignorée alors que la dette publique représente 112,5% (mars 2023), à comparer aux 98,1% de 2019. Si l'on y ajoute le coût du service de la dette dans un contexte d'inflation significative, il n'est pas scandaleux de postuler que les dépenses publiques et parapubliques, incluant la santé, seront inévitablement mises à contribution pour redresser les comptes de la nation. Ainsi donc, l'hôpital se retrouve dans la situation d'un financement insuffisant au vu de ses missions et en l'état de l'efficience du système de santé en général, mais avec des perspectives d'évolution de ce financement... à la baisse.

Existe-t-il une solution à ce qui ressemble à une équation infernale ? En théorie oui, puisque nous avons évoqué le postulat fort de l'inefficience systémique de notre système de santé, cette fameuse efficience constituant alors la variable d'ajustement. Ainsi, alors qu'hier la question était de savoir si l'on pouvait produire plus (de santé) avec autant (de ressources), aujourd'hui la question n'est même plus de savoir si l'on peut produire autant avec moins, mais de s'engager concrètement dans cette voie. Or, il y a loin de la coupe aux lèvres. Certes, il y a les expérimentations dans le cadre de l'article 51. Certes, il y a les thématiques médico-économiques de plus en plus présentes dans les appels à projets de recherche publics, et sans se limiter aux PRME, etc. Mais tout cela est bien timide et bien lent, considérant l'ampleur de la tâche et l'urgence de la situation. De fait, dans un communiqué récent, la Conférence nationale de santé pointait la quasi-absence de la question de la gouvernance du système de santé dans le Projet de stratégie nationale de santé 2023-2033, alors que les questions de la pertinence des prises en charge, de la coordination des acteurs voire de leur intégration forte, sont cruciales pour évoluer vers une meilleure efficience systémique. Or, plus on diffère ce débat essentiel et les décisions qui en découlent, plus on augmente la probabilité d'être obligé d'avoir recours, le moment venu, au sabre plutôt qu'au bistouri.

Que peut-on imaginer comme conséquences pour l'hôpital ? Paradoxalement, il pourrait s'agir d'une opportunité : celle d'une révision historique de ses missions avec un recentrage fort sur son coeur de métier, en même temps qu'une intégration beaucoup plus poussée avec le reste de l'offre de soins. Une telle évolution aurait au moins deux conséquences positives : d'une part la possibilité d'une amélioration de l'adéquation missions / ressources financières, et d'autre part, dans l'hypothèse donc d'une déflation de certaines de ses missions actuelles, une amélioration de l'adéquation missions / ressources humaines dans un contexte globalement déficitaire.

Resterait à imaginer la (vraie) réforme du financement de l'hôpital qui accompagnerait cette évolution majeure et qui, pour le coup, prendrait tout son sens.

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