Les mécanismes de calcul de la dotation relative
à la file active (DFA)

Cette DFA comprend l'enjeu essentiel de la réforme, à savoir faire dépendre en partie le montant de la ressource allouée aux établissements publics de santé en fonction de la vigueur de l'activité. Pour donner consistance à cette mesure, le texte distingue des formes d'activité et des coefficients de pondération et donne la possibilité d'y implémenter un certain nombre de majorations ou de suppléments.

La DFA, le symbole de l'enjeu de la réforme

Il faut rappeler que l'ambition initiale des pouvoirs publics en 2004 était que la psychiatrie passe en tarification à l'activité (T2A). Du fait des résistances du milieu, cette velléité de réforme avait d'abord été reportée puis reconceptualisée. Sous l'effet ensuite du discours très critique de la T2A, et dans le prolongement du rapport Aubert de 2018 sur l'évolution du financement des établissements de santé, il a été modelé un financement par compartiment, dont un serait dédié à valoriser la dynamique d'activité. L'ambition a été réduite à la part que représente ce compartiment dans l'ensemble du financement.

Le second objectif de la réforme en cours de déploiement était de faire converger les modes de financement des établissements privés à but lucratif, historiquement basé sur le modèle productivité du prix de journée, et les établissements publics, ne connaissant que le financement à la dotation, aveugle par rapport aux efforts d'activité. Là aussi, l'objectif de convergence a été largement revu à la baisse. Dans une optique de consensus, le compartiment à l'activité représente 15% du financement des établissements publics de santé et 80% de celui des établissements privés à but lucratif.

La distinction de différentes formes d'activité et de coefficients de pondération

La DFA a été modélisée à partir de deux distinctions, celle de la forme d'activité et celle du coefficient de pondération.

La file active est classée en fonction de la nature de la prise en charge. Le nombre de journées sert de critère pour les prises en charge à temps complet et de jour. En ambulatoire, chaque patient est décompté de façon unique.

Pour chaque type de prise en charge, sont distinguées des formes d'activité.

Pour les prises en charge à temps complet, l'arrête énumère six formes d'activités, communes pour les adultes et les enfants : Hospitalisation à temps complet, séjour thérapeutique, hospitalisation à domicile, accueil familial thérapeutique, appartement thérapeutique, centre de postcure psychiatrique, centre de crise.

Pour les prises en charge à temps partiel, on distingue des formes d'activité de jour et de nuit, collectives ou individuelles, avec un ou plusieurs intervenants, ainsi que les prises en charge en atelier thérapeutique.

Pour chacun de ces modes de prise de prise en charge et de ces formes d'activité, est fixée une pondération. Cette dernière est différente pour les établissements privés à but lucratif d'une part, et pour les hôpitaux et les établissements privés à but non lucratif d'autre part. la pondération n'est également pas la même selon que la prise en charge concerne un patient adulte ou mineur.

L'application possible de majorations et de suppléments

Le modèle médico-économique défini par l'arrêté du 30 mars 2023 prévoit un certain nombre de majorations et de suppléments.

Ces majorations et suppléments ne sont pas les mêmes pour les hospitalisations et les prises en charge ambulatoires.

Pour les prises en charge à temps complet et partiel, les majorations des pondérations sont prévues dans les cas suivants :

Les hospitalisations à temps plein et les hospitalisations de jour peuvent se voir majorer d'un coefficient de gérontopsychiatrie pour les patients de plus de 64 ans ;

Les centres de postcure psychiatrique peuvent être majorées d'un coefficient « réhabilitation intensive » ;

Les centres de crise peuvent être majorés d'un coefficient « centre de crise spécialisé » ;

Les hospitalisations à temps plein et les hospitalisations de jour peuvent se voir majorer d'un coefficient « jeunes adultes » pour les patients âgés de 18 à 25 ans inclus.

Des suppléments SSC1 et SSC2 sont prévus, respectivement pour les soins sans consentement à la demande du représentant de l'État et ceux effectués à la demande d'un tiers ou pour péril imminent.

En ambulatoire, une majoration de la pondération est possible pour les prises en charge intensives, qui se caractérisent par un volume d'actes cumulés sur une période de référence. Des suppléments sont également prévus en cas de prise en charge hors lieu de soin de l'établissement ou de coordination si des actes sont réalisés en l'absence du patient. Un supplément « prise en charge intensive » peut être perçu, en plus de la majoration de la pondération, si une équipe réalise au moins quinze actes définis réglementairement en mobilisant au moins deux intervenants dans une période maximale de 21 jours consécutifs.

En complément, des suppléments transports sont prévus.

Les contours de la dotation qualité

La dotation qualité est attribuée à partir d'indicateurs et du calcul du gain théorique global.

Les indicateurs déterminants de la dotation

Les indicateurs retenus sont : le taux de chaînage pour les patients qui ont connu plusieurs phases de prise en charge, la présence du diagnostic principal, la présence d'un code postal valide, la cohérence du nombre de venues entre RPS (Résumé Par Séquence) et le FichComp. Il s'agit là de critères classiques et qui peuvent constituer un plus petit dénominateur commun car on retrouve ces données dans tous les établissements.

Pour chaque indicateur, l'annexe 9 de l'arrêté fixe des seuils de haute qualité et un ou plusieurs seuils de qualité intermédiaire.

Le calcul du gain théorique global

Le gain théorique global d'un établissement est établi sur la base de la part des recettes perçues par ce même établissement l'année précédente parmi les recettes perçues par l'ensemble des établissements sur le même exercice au titre de la dotation qualité. Ce gain théorique global est réparti également en gain théorique pour chaque indicateur auquel l'établissement est éligible.

Lorsqu'un établissement n'a pas atteint le seuil de haute qualité, il bénéficie le cas échéant d'une rémunération déterminée en fonction du seuil intermédiaire atteint ainsi que du gain théorique associé.

Lorsqu'un établissement atteint le seuil de haute qualité, il bénéficie le cas échéant d'une rémunération déterminée en fonction du seuil de haute qualité ainsi que gain théorique associé.