Suite à la publication du décret n° 2024-1267 du 31 décembre 2024 dans le cadre de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des établissements MCO, dont le contenu a été détaillé dans le numéro précédent de Finances Hospitalières^[1], et en faisant abstraction des mesures à caractère cosmétique consistant à changer la terminologie de dotations déjà existantes, il est légitime de se demander ce qui va changer à court et moyen terme. Il est entendu que ce décret n'est qu'une première brique, et que d'autres briques vont suivre en 2025 et 2026 (même si la LFSS pour 2025 n'apporte pas d'éléments supplé­mentaires, mais il est clair que l'instabilité politique contribue à minimiser son impact transformant).
Au moins deux évolutions devraient transformer la manière d'allouer les ressources dans des domaines précis : le financement des pathologies chroniques par une rémunération annuelle obéissant à des critères d'activité et de qualité, et la possibilité de forfait par épisode de soins. Le premier point est déjà mis en oeuvre dans un domaine, la maladie rénale chronique, avec le forfait MRC, instauré en 2019, destiné à couvrir le suivi des patients en stade 4 ou 5, avant le stade de suppléance (dialyse ou greffe), pour freiner l'évolution de la maladie. Le second point devrait concerner en 2026 deux domaines : la dialyse et la radiothérapie. Ces réformes sont attendues et annoncées depuis plusieurs années.

Concernant la réforme de la tarification de la radiothérapie, les réflexions ont débuté il y a environ 15 ans, alors même que l'enjeu est de s'adapter aux innovations technologiques et de prise en charge, innovations qui sont rapides. La Cour des comptes s'en était émue dans un rapport en 2022^[2], et à intervalles réguliers, des parlementaires demandent au gouvernement d'accélérer la mise en oeuvre. Il s'agit de sortir de la tarification actuelle, fondée sur les séances et les volumes d'actes, pour aborder l'ensemble d'une prise en charge, et ce, en rapprochant les modes d'allocation de ressource des secteurs public et privé, pour permettre une meilleure adaptation de l'offre. Dans le domaine de la dialyse, de même, il y a un enjeu de s'adapter aux modes multiples de prise en charge et de favoriser les modalités permettant, autant que faire se peut, l'autonomie des patients, tout en favorisant les actes de prévention et dépistage précoce, l'éducation thérapeutique, les soins de support. Cette réforme est menée de pair avec celle du régime d'autorisation de l'activité de dialyse, afin de pouvoir offrir aux patients l'accès à toutes les modalités partout sur le territoire et d'améliorer l'accès à la greffe. Le schéma adopterait un financement en trois volets : forfaits à l'activité, modulés selon les caractéristiques des patients ; dotation en fonction d'indicateurs de qualité ; dotation pour missions spécifiques (ex. : territoires isolés). Les travaux sont en cours et il est un peu tôt pour connaître les détails d'application, mais les objectifs sont connus, et la DGOS semble tout mettre en oeuvre - dans un contexte institutionnel difficile - pour que l'échéance de 2026 soit respectée, au moins pour une première étape. Notons que l'article 45 du PLFSS pour 2025, dans sa dernière version, prévoit que la réforme du financement de la radiothérapie et de la dialyse entrera en vigueur au plus tard le 1^er octobre 2025 et non le 1^er janvier 2026, mais il est peu probable que cette nouvelle échéance puisse être respectée.

Notes :

[1] Jean-Claude Delnatte, « Entrée en vigueur le 1^er janvier 2025 de la réforme du financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique », Finances Hospitalières n°198, février 2025.

[2] Cour des Comptes, « La radiothérapie : une offre dynamique à mieux réguler », Rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale - octobre 2022, chap. V.