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Dans le n° 51 - Octobre 2011

Par François KOHLER

Mots clés associés : ONDAM, Pilotage économique, Pilotage médico-économique, T2A

Quel est l'objectif ?

Pour le directeur d'un établissement en déficit c'est le retour à l'équilibre. La T2A a entrainé, comme première réponse, l'augmentation des ressources par une augmentation de l'activité, la plupart des établissements ayant été très attentifs à la limitation de leurs dépenses. Sans discuter des augmentations " perverses " par " tronçonnage "  ou par substitutions d'activité externe vers l'hospitalisation, l'augmentation du nombre de séjours d'un établissement a deux origines : le transfert d'activité à partir d'un autre établissement ou des modifications de la maladie (augmentation de sa fréquence ou de la durée de vie des malades). La deuxième approche mise en oeuvre de manière simultanée a été de mieux décrire les séjours des patients. La mise en place de la version 11 des GHM nécessite une meilleure description pour affecter correctement le séjour au bon GHM et au bon niveau. Ceci a permis le développement d'un véritable marché de " récupération de recettes". Cependant, au niveau national, toute augmentation se traduit par une diminution des tarifs afin de préserver les grands équilibres.  Le déficit structurel menace à court terme le service rendu. Il est le plus souvent dû à une inadéquation entre les moyens de l'établissement et l'activité réelle. Un recrutement de pathologies mal appropriées aux moyens de l'établissement est également une cause fréquente. La recherche du case mix idéal qui optimiserait au mieux l'utilisation des moyens de l'établissement grâce à des techniques de " direct costing " n'est que très rarement rencontrée. Les besoins de la population renvoient à des données épidémiologiques : Quel est le nombre de patients qui devront être pris en charge ? " 26 500 naissances en Lorraine en 2012 " est une prévision que savent réaliser les statisticiens en connaissant les évolutions démographiques et la fréquence du phénomène médical notamment grâce aux bases de données PMSI. Il faut également connaître les modalités de prise charge de ces patients. Les recommandations de bonnes pratiques, la médecine basée sur les preuves (EBM) jouent un rôle fondamental. Elles indiquent les modalités " techniques " de prise en charge, mais  elles  n'indiquent pas les modalités pratiques organisationnelles : découpage temporel, répartition soins de ville/soins hospitaliers, suivi médical/paramédical. Avec 26 500 accouchements,  une durée moyenne de séjour de 4,5 jours et un coefficient d'occupation des lits de 80% il faut 409 lits pour prendre en charge ces patientes. Si la DMS évolue vers 3 jours, il ne faut plus que 272 lits. Cette réduction peut être possible par un suivi à domicile (HAD ) avec  transfert de charge et si possible de moyens. Quels sont les facteurs qui influencent cette évolution ? Nous avons déjà mentionné les recommandations et la médecine basée sur  les preuves, mais d'autres facteurs vont intervenir comme la pression sociale : habitudes culturelles des patients, des soignants, croyances diverses... Le principe de précaution peut être rattaché à ces pressions sociales modifiant les prises en charge en fonction des risques perçus et non nécessairement réels. Le mécanisme de diminution des tarifs et le déficit amènent à réguler par la pénurie. Faute de moyens, les établissements et les équipes sont amenés à prioriser leurs prises en charge.  Cette contrainte peut être vertueuse en évitant les prescriptions inutiles et en concentrant l'activité sur le savoir-faire de  l'établissement mais elle peut être perverse en sélectionnant arbitrairement les patients. L'objectif d'une meilleure santé au meilleur coût sans discrimination  reste l'objectif de notre système, cela passe des restructurations innovantes et un changement de vision  avec une prise en compte globale ville/hôpital, sanitaire/social. C'est ce défi que les agences régionales de santé ont  à mener à bien.




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