A LA UNE

Les Hôpitaux et la LFSS pour 2018

" Budget de la Sécu : Rigueur à l'hôpital " (Libération, 28/09/2017). " Les hôpitaux mis à contribution dans le plan d'économies hors normes du PLFSS 2018 " : telle est la tonalité des commentaires qu'on a pu libre ces dernières semaines dans la presse grand public à propos du PLFSS 2018.

Mais la lecture du texte du PLFSS laisse un sentiment plus nuancé... Dans le plan d'économies (effectivement " hors normes ") de 4,165 Mds€, le chapitre qui touche directement les EDS (pour 1,215 mds€) porte essentiellement sur les achats et sur la gestion de la " liste en sus " et des ATU, ce qui n'affecte pas directement le budget des établissements. Ceux-ci reçoivent en revanche 1,5 Mds€ de dotation supplémentaire au titre du " sous-objectif établissement de santé " (de 79,2 Mds€ en 2017 à 80,7 Mds€ en 2018) et ils bénéficient de 200 M€ au titre de " l'actualisation du forfait hospitalier " qui passe de 18 à 20€ essentiellement payé par les complémentaires-santé. Curieusement, dans le dossier de presse du ministère, ce poste est compté comme une économie alors qu'il s'agit d'une recette nouvelle... L'article 52 affecte en outre 448,7 M€ au FMESPP pour des projets de modernisation et de rénovation immobilière. L'allocation était de 146 M€ en 2016 et de 58 M€ en 2017.

Le projet donne également satisfaction aux EDS en simplifiant certaines dispositions : suppressions de la funeste et inutile dégressivité tarifaire (art.36) et de la minoration en cas d'utilisation de produits LES (art.38) et introduction d'un intéressement des établissements jusqu'à 30% des économies réalisées via le CAQUES (art.39). Ajoutons les possibilités ouvertes par le fameux art. 35 pour expérimenter des formules nouvelles de prise en charge des médicaments onéreux.

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Achats & marchés publics

Publication du guide méthodologique " fonction achat des GHT " : ce qu'il faut retenir

La DGOS a récemment mis en ligne sur le site du ministère des solidarités et de la santé le guide méthodologique " fonction achat des GHT ".

Son contenu est légèrement différent de celui de la version provisoire du document qui avait été mise précédemment en circulation pour concertation.

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Gestion financière

Lois de Financement de la Sécurité sociale : Exécutions et perspectives

L'ambition du gouvernement est de restaurer l'équilibre de la SS à l'horizon 2020 - notamment de la branche maladie - en cohérence avec la Loi de programmation des finances publiques. Le projet de loi de finances retrace les objectifs d'évolution des soldes des différents secteurs publics sur la période 2016-2022. En matière de contribution à l'effort pour réduire le déficit public, l'effort de l'Etat se concrétiserait seulement à partir de 2020 (-2.7% du PIB contre 4.1% en 20191) alors que le redressement des administrations de Sécurité sociale devrait être effectif à compter de 2017, puis sans discontinuer jusqu'en 2019 pour se stabiliser par la suite dans sa situation excédentaire.

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Investissement

Les investissements et leur financement dans le cadre des GHT

Le décret n° 2017-701 du 2 mai 2017 relatif aux modalités de mise en oeuvre des activités, fonctions et missions mentionnées à l'article L. 6132-3 du code de la santé publique, au sein des groupements hospitaliers de territoire prévoit notamment que c'est l'établissement support qui est chargé de la politique, de la planification, de la stratégie d'achat et du contrôle de gestion des achats pour ce qui concerne l'ensemble des marchés et de leurs avenants.

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Systèmes d'information

Infobésité et Contrôle de Gestion : comprendre le phénomène pour bâtir un Système d'Information Décisionnel (S.I.D.) centré sur l'analyse des marges de manoeuvre.

La croissance des systèmes d'information offre aux décideurs des possibilités importantes pour accéder et créer des indicateurs de pilotage. Les contrôleurs de gestion sont alors les référents pour fournir ces informations. Cette capacité à extraire des données facilement transforme alors le problème : à l'inverse de pas avoir d'information d'aide au pilotage, on observe désormais une surcharge informationnelle : l'infobésité. Après une analyse de ce thème d'actualité appliqué à la gestion des établissements de santé, nous verrons dans cet article qu'il est possible d'arbitrer entre ces deux biais en privilégiant un contrôle de gestion d'analyse sur des indicateurs de marges de manoeuvre et non d'inertie.

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Stratégie & Efficience

Directeur financier à l'hôpital : un métier aux multiples facettes

Les bouleversements qui ont affecté le secteur hospitalier au cours des deux dernières décennies ont eu de nombreuses conséquences sur les organisations mais aussi sur les métiers. Les métiers de soins fournissent en général l'essentiel de la littérature sur le sujet. Les évolutions dans les métiers administratifs et de gestion sont quant à elles plus rarement documentées et sont pourtant tout à fait remarquables.

Une équipe de recherche associant des enseignants-chercheurs en gestion de l'ESCP Europe et du CNAM s'est ainsi intéressée au métier de directeur financier dans les établissements publics de santé. Elle a interrogé près d'une vingtaine de directeurs financiers répartis dans plusieurs sites de taille différente et dans plusieurs régions. Les entretiens réalisés représentent une mine d'information de premier plan tant sur le plan quantitatif (plusieurs centaines de pages de verbatims) que sur le plan qualitatif.

Il ressort de ce travail un certain nombre de constatations sur l'évolution du métier de directeur financier. Beaucoup d'entre elles recoupent les intuitions des chercheurs, intuitions que nous avons développées dans la première partie de l'article. Mais l'essentiel n'est pas là : au terme de cette enquête minutieuse sur un secteur en pleine transformation, de nouveaux aspects du métier ont pu être mis à jour. Ces aspects - que nous avons appelé " facettes " et que nous avons décrits dans la deuxième partie - illustrent la grande variété des missions désormais assignées aux directeurs financiers et la grande richesse de ce métier.

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Contrôle de gestion

Coûts Discrétionnaires vs Coûts Complets (TMCD vs CRéA) : Démonstration statistique sur un cas réel de l'inutilité du déversement des charges indirectes

Dans un article de Finances Hospitalières 1, une solution alternative au CRéA été présentée sous le terme de Taux de Marge sur Coûts Discrétionnaires (TMCD). Cette approche novatrice dans le calcul des coûts dans les établissements de santé a pour but de simplifier le dialogue de gestion et le travail du contrôle de gestion. La présentation des résultats financiers des pôles se recentre uniquement sur les charges et produits discrétionnaires. La technique suppose alors de ne pas prendre en compte certaines charges ou produits (les indirects principalement) et de les traiter à part dans un taux cible qui correspond au point d'équilibre des comptes de l'établissement. Une question se pose alors, la méthodologie du coût complet (qui prend en compte quant à elle l'ensemble des charges) est-elle réellement plus précise par son approche intégrale des dépenses ? Cet article, par l'étude de données réelles d'établissements, répond à cette question légitime et tente de clore le débat pour modifier les pratiques du contrôle de gestion en secteur sanitaire.

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Comptabilité & Audit

La fiabilisation et certification des comptes a l'hôpital : un cadre favorable pour améliorer et optimiser ses charges sociales et fiscales

La fiabilisation des comptes et la préparation à la certification inscrits à l'article 17 de la loi HPST, permettent à l'établissement de santé de s'interroger sur sa conformité à la réglementation, tout en veillant à inscrire ses procédures de maîtrise des risques comptables et financiers dans une logique d'optimisation de ses processus.

Ainsi, la question des obligations des charges sociales et fiscales (TVA, taxe sur les salaires et impôts commerciaux) reste une question épineuse pour les établissements de santé.

S'agissant de la TVA, les règles d'assujettissement à la TVA des établissements publics de santé (EPS) et des conditions d'exercice du droit à déduction sont des notions difficiles à aborder en tant qu'assujetti partiel et redevable partiel. Pour quelles opérations spécifiques, les EPS sont-ils concernés ? Comment améliorer ses récupérations de TVA dans un cadre juridique sécurisé. Quel modus operandi comptable utiliser pour une bonne utilisation et régularisation des comptes de liquidation2 ?

Comment aborder ces questions techniques en matière de gestion de risques comptables et financiers et notamment au regard du dossier de fiabilisation et certification des comptes ?

S'agissant des incidences au regard des autres impôts commerciaux, la réglementation fiscale présente d'évidentes lacunes. Les services fiscaux considèrent qu'à partir du moment où un EPS perçoit des recettes soumises à la TVA, il doit déclarer un résultat fiscal pour le soumettre à l'impôt sur les sociétés. Comment définir un périmètre d'imposition à l'impôt sur les sociétés dans ces conditions ? Quelles sont les avantages et inconvénients de revendiquer cette fiscalisation ? Faut-il en avoir peur ou alors la regarder avec lucidité pour en tirer profit.

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Juridique

Facturation des transports SMUR : Une décision clarificatrice, mais encore insuffisante

Attendre une décision du Conseil d'État est comparable à l'attente autour des fêtes de Noël. Bien que l'espoir d'avoir le cadeau de ses rêves soit grand, il y a toujours une part de déception lorsque le paquet cadeau est déchiré.

L'arrêt du Conseil d'État du 8 novembre 2017 aura suscité de nombreux espoirs et cette fois encore, la patience n'aura pas été entièrement récompensée.

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FORMATIONS & STAGES

CNEH - Université Paris-Ouest Nanterre-la Défense - 18 jours - du 12 octobre 2016 au 27 janvier 2017

Régulation et coopérations sanitaires  "Pour aller plus loin sur la coopération"

Le diplôme universitaire « Régulation et coopération sanitaires » (RCS) délivré par l’Université Paris-Ouest Nanterre-la Défense, dispensé en partenariat avec le CNEH, vous propose d’aller plus loin sur le sujet de la coopération avec une formation approfondie de 18 jours en 6 unités d’enseignement de 3 jours.

Son approche est innovante parce que :

• Construite sur un dialogue entre professionnels de la régulation et des établissements de santé
• Fondée sur l’expertise pluridisciplinaire et l’intervention en binôme
• Mêlant approfondissement universitaire et opérationnalité de terrain
• Traitant des concepts clés : territoire, parcours, ressources humaines, efficience et acceptabilité sociétale

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AGENDA

PARUTIONS

Analyse des tarifs des EHPAD en 2016

Pour un résident, le tarif médian d'un EHPAD en 2016 en France est de 1 949 euros par mois. Il est nettement plus élevé dans les zones urbaines, notamment à Paris et dans les Hauts-de-Seine, que dans les zones rurales. L'écart de prix est corrélé à la localisation géographique, à l'ancienneté du bâti et au statut juridique des EHPAD. Le tarif médian est ainsi plus élevé dans les EHPAD commerciaux, ouverts récemment et implantés en ville où le coût du bâti est plus élevé. À l'inverse, les EHPAD publics et privés non lucratifs, qui sont fortement représentés dans les départements ruraux, présentent des prix médians moins élevés.

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Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé

Selon le rapport " si des actions ont été engagées, leur pilotage demeure insuffisamment coordonné et leurs résultats plafonnent : elles se heurtent, ... , à l'organisation cloisonnée de notre système de santé et à des modes de financement insuffisamment incitatifs, susceptibles d'induire de la non pertinence. " La mission émet des propositions, notamment autour du parcours de soins et de la régulation par la qualité et la pertinence.

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