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Dans le n° 119 - Décembre 2017

Par Claude LE PEN


Mots clés associés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale

Les Hôpitaux et la LFSS pour 2018

" Budget de la Sécu : Rigueur à l'hôpital " (Libération, 28/09/2017). " Les hôpitaux mis à contribution dans le plan d'économies hors normes du PLFSS 2018 " : telle est la tonalité des commentaires qu'on a pu libre ces dernières semaines dans la presse grand public à propos du PLFSS 2018.

Mais la lecture du texte du PLFSS laisse un sentiment plus nuancé... Dans le plan d'économies (effectivement " hors normes ") de 4,165 Mds€, le chapitre qui touche directement les EDS (pour 1,215 mds€) porte essentiellement sur les achats et sur la gestion de la " liste en sus " et des ATU, ce qui n'affecte pas directement le budget des établissements. Ceux-ci reçoivent en revanche 1,5 Mds€ de dotation supplémentaire au titre du " sous-objectif établissement de santé " (de 79,2 Mds€ en 2017 à 80,7 Mds€ en 2018) et ils bénéficient de 200 M€ au titre de " l'actualisation du forfait hospitalier " qui passe de 18 à 20€ essentiellement payé par les complémentaires-santé. Curieusement, dans le dossier de presse du ministère, ce poste est compté comme une économie alors qu'il s'agit d'une recette nouvelle... L'article 52 affecte en outre 448,7 M€ au FMESPP pour des projets de modernisation et de rénovation immobilière. L'allocation était de 146 M€ en 2016 et de 58 M€ en 2017.

Le projet donne également satisfaction aux EDS en simplifiant certaines dispositions : suppressions de la funeste et inutile dégressivité tarifaire (art.36) et de la minoration en cas d'utilisation de produits LES (art.38) et introduction d'un intéressement des établissements jusqu'à 30% des économies réalisées via le CAQUES (art.39). Ajoutons les possibilités ouvertes par le fameux art. 35 pour expérimenter des formules nouvelles de prise en charge des médicaments onéreux.

Budget de rigueur certes, mais, pour les EDS, finalement pas pire - et peut-être même un petit peu meilleur - que les précédents. Mais là réside sans doute l'origine du mécontentement : l'effet déceptif d'une première LFSS Macron qui n'est pas très innovante par rapport à ses prédécesseurs.

Le monde hospitalier attend toujours les réformes structurelles qu'il juge vitales comme l'autonomie accrue des établissements, l'assouplissement des statuts et des frontières entre catégories d'établissements, l'évolution des rapports avec la médecine ambulatoire, la simplification radicale des procédures, la réforme de la T2A, etc. Et surtout la fin de cette logique absurde et contradictoire qui, d'une main, encourage les établissements à développer leur activité tout en abaissant les tarifs, de l'autre main, pour respecter le bouclage macro-économique annuel du " sous-objectif ".

Mais il ne faut pas se tromper de cible. Par sa nature même, la LFSS n'est pas le véhicule approprié aux réformes structurelles. Elle est " court-termiste " par construction puisqu'elle ne porte que sur une année et que le Conseil constitutionnel élimine soigneusement toute mesure non conforme à l'objet limité de la Loi. Celle-ci biaise donc la politique de la santé en faveur des mesures tarifaires à court terme. Les réformes importantes de ces dernières années, comme les GHT, ont été prises hors LFSS. Ce n'est pas la version 2018 de la LFSS qui est en cause mais le mécanisme même de la LFSS qui impose sa logique conservatrice. Le Président Macron avait laissé entendre au cours de la campagne électorale qu'il ne serait pas défavorable à une loi de programmation des dépenses de santé sur 3 à 5 ans. Pour les EDS, cela ouvrirait en effet la possibilité de fusionner les réformes organisationnelles et les allocations budgétaires qui relèvent aujourd'hui de logiques et de véhicules législatifs différents. Ce serait une vraie révolution...



Notes :


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