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Dans le n° 121 - Février 2018

Par Roland CASH

Mots clés associés : Déséquilibre financier, Ambulatoire

Le déficit des hôpitaux a-t-il dépassé la " ligne rouge " ?

Le 18 décembre dernier, la Fédération hospitalière de France (FHF) émettait un communiqué alarmant sur l'aggravation des déficits hospitaliers1, annonçant un montant prévisionnel de -1,5 milliards d'euros en 2017, soit 2% des budgets hospitaliers, contre 470 millions en 2016 (budget principal). Cette estimation repose sur les remontées des établissements à la fin du 3ème trimestre, elle peut donc encore évoluer, mais même si ce n'est " que " 1 milliard, cela reste considérable et inquiétant. Comment comprendre cette dégradation des comptes ?

La FHF évoque plusieurs facteurs : addition dans le temps des plans d'économies (près de 3 milliards d'euros en 3 ans) ; activité moins dynamique que celle prévue lors de la construction de la campagne tarifaire en début d'année (et ayant conduit à baisser les tarifs de manière excessive) ; restitution insuffisante des provisions de début d'année (préemption sur les dotations, coefficient prudentiel sur les tarifs) pour tenir compte du dépassement des dépenses de ville ; mesures catégorielles non financées. Sans doute, la FHF ne lance pas cette alerte sans quelques arrière-pensées conjoncturelles, dans la période de préparation de la campagne budgétaire 2018, mais le constat n'en reste pas moins problématique.

L'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris a également annoncé une aggravation de son déficit en 2017, à -174 millions d'euros pour le budget principal, contre -43 en 2016 et -39 dans l'EPRD initial2, notamment en raison d'une baisse des dotations MIGAC-FIR et des recettes d'activité par rapport à ce qui était attendu. Le Conseil de surveillance indique que ces moindres recettes " posent la question du financement des hôpitaux à l'activité et en particulier de la modélisation tarifaire du développement de la chirurgie et médecine ambulatoire. " En effet, à nombre de séjours égal, la valorisation globale diminue lorsque l'établissement développe l'hospitalisation de jour. Ceci étant, il peut diminuer les effectifs soignants au titre de leur moindre présence la nuit et le week-end. S'il ne le fait pas, il est mécaniquement en difficulté. C'est tout l'enjeu et toute la difficulté du virage ambulatoire. On observera que, de la même façon, toute lutte efficace contre la non pertinence des soins doit conduire à une baisse d'activité et de recettes. Tel est l'avenir inscrit dans les axes stratégiques de la politique de santé.

Depuis 2006, les hôpitaux publics connaissent un déficit3, entre 100 et 500 millions par an (en budget total), mais qui semblait en voie d'amélioration4, et concentré sur quelques dizaines d'établissements, laissant espérer qu'un effort soutenu sur ces derniers permettrait de résoudre le problème (même si parmi eux, se trouvent les CHU les plus importants). L'année 2017 serait-elle le signe d'une rupture ? C'est possible. Mais il ne faut pas se tromper de diagnostic : ce problème ne réside pas dans la T2A et ses mécanismes (du reste, les alternatives proposées gardent l'idée d'un lien entre les ressources et l'activité), ni dans ses supposés effets inflationnistes (qu'on n'observe pas dans l'évolution du nombre de séjours), mais dans le taux d'ONDAM5 très resserré, autour de 2% par an, en raison des objectifs budgétaires globaux de la Nation, alors que les charges peuvent connaître des taux d'évolution plus élevés (les charges médicales notamment, à plus de 4% par an). Dans la mesure où il est difficile de fermer un service de chirurgie ou une maternité dans une zone isolée, pour des raisons politiques (alors que ces structures fonctionnent souvent avec des intérimaires à un coût élevé et sont désertées par la population, soulignant leur manque d'attractivité et aggravant leur déficit), et qu'il est tout aussi difficile de réduire les effectifs hospitaliers là où l'activité diminue, pour des raisons sociales (il n'y a pas eu de baisse des effectifs hospitaliers ces dernières années), l'équation devient insoluble. Il faut lever au moins l'une des contraintes, tout en gardant à l'esprit l'exigence de qualité des soins et la qualité de vie au travail des soignants. Il n'est pas possible de lever la contrainte de l'ONDAM, aussi les solutions de sortie de crise devront passer par une reconfiguration globale du tissu hospitalier, sans tabou, et sans tarder. L'avenir de l'hôpital public n'est pas dans la pérennisation de ce qui a été mais dans la préparation de la médecine de demain, ce qui passe par un développement des organisations ambulatoires.



Notes :

(1) Communiqué de presse FHF du 18 décembre 2017

(2) Conseil de surveillance de l'AP-HP du 22/12/2017

(3) À l'exception de 2012, année marquée par quelques facteurs exceptionnels (rapport de juin 2013 de la Cour des Comptes)

(4) DREES, Les dépenses de santé en 2016, Résultats des comptes de la santé, édition 2017

(5) Objectif national des dépenses d'assurance maladie



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