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Dans le n° 109 - Janvier 2017

Par Yvan PERARD

Mots clés associés : Contrôle de gestion

Le contrôle de gestion hospitalier : joindre l'inutile au désagréable ?

"Ce qui est simple est toujours faux. Ce qui ne l'est pas est inutilisable."1

Au coeur de la moiteur de l'été breton, l'arrivée du numéro de juillet de Finances Hospitalières fait ressurgir cette "mauvaise pensée" de Valéry.

Deux articles de ce numéro illustrent en effet de manière frappante l'impasse dans laquelle se trouve désormais la gestion hospitalière.

Entre les acteurs du terrain qui souhaitent aller vers une simplification du dispositif de gestion (Rapport de la mission sur l'évolution du mode de financement des établissements de santé, animée par Olivier Véran) et les tenants d'une quête perpétuelle du toujours plus pour rendre compte de l'infinie diversité du réel (rapport de l''inspection générale des affaires sociales sur le financement des USLD appelant à l'amélioration de l'outil PATHOS) le divorce est patent.

Depuis une vingtaine d'années les outils de gestion médicalisées n'ont eu de cesse de se complexifier.

En effet l'évolution du PMSI aboutit à une multiplication des GHM ; l'exigence toujours accrue de précision dans l'ENCC entraine une augmentation des sections d'analyse et des difficultés quasi insurmontables pour la majorité des établissements dans l'affectation des charges en coût direct avec le niveau de précision exigé. Quant au nombre des indicateurs d'HOSPIDIAG il dépasse aujourd'hui les 150.

On pourrait également évoquer les avatars des PMSI SSRR et PSY qui naviguent entre exigence

intellectuelle et volonté de pragmatisme sans être encore passer à l'acte.

La conséquence concrète de cette évolution est la difficulté du dialogue de gestion avec des interlocuteurs soignants spontanément réticents à la T2A à laquelle on tente de les rallier par un discours ésotérique réservé de fait à une poignée d'initiés dans l'établissement.

Par suite, les présentations faites aux instances sont soit écoutées sur le mode des informations du journal télévisé (sic) ou pire débouchent sur une attitude de président de CME enclin à se comporter non comme le Co-gestionnaire de l'hôpital mais comme le délégué syndical des médecins.

Cette situation n'est en rien l'apanage exclusif du contrôle de gestion hospitalier :la dénonciation d'un référentiel externe alimentant un reporting coercitif source d'oppression pour les acteurs du terrain est un lieu commun de la contestation de la démarche gestionnaire.

Mais la spécificité de la situation hospitalière résulte de l'absence d'explication classique de cette dérive : pour les contempteurs du contrôle de gestion, l'imposition de normes externes privant les acteurs du terrain de leurs finalités et valeurs professionnelles s'explique par la volonté des financiers et des actionnaires de manipuler des experts du chiffre pour garantir la concrétisation de la contrainte budgétaire afin d'optimiser la rentabilité capitalistique dans un monde soumis à l'âpre concurrence née de la mondialisation

On est bien loin de l'intention primitive des réformateurs hospitaliers qui, rejetant la contrainte absurde mais efficace de la dotation globale, ont voulu créer un langage commun aux gestionnaires et aux soignants pour réguler intelligemment une offre de soins qui, laissée à elle-même, aurait généré des surcoûts incompatibles avec les ressources collectives.

Pourquoi alors en est-on arrivé à cette dérive technocratique ?

La réponse tient en quelques mots : par manque de crédibilité du processus réformateur, les outils de la réforme se sont développés de manière autonome chacun s'enfermant dans sa logique professionnelle exclusive. Ainsi le PMSI est devenu un outil sophistiqué d'épidémiologie hospitalière réservé à des hyper spécialistes retranchés derrière le secret médical. Quant aux modalités d'élaboration des ressources de la T2A, elles sont inaccessibles aux acteurs du terrain dont les interrogations sur les composantes des tarifs et notamment le passage des coûts aux tarifs restent sans réponse.

Ce désaveu du dialogue de gestion interne se voit d'ailleurs confirmé par le renforcement constant de la régulation par la tutelle. Ses pouvoirs ne cessent de croitre : Elle est incitée notamment à se doter d'analystes financiers pour assurer le respect de taux de marge brute obtenu, par exemple, par l'application nationale des recommandations du rapport Laurent sur le temps de travail dans la fonction publique.

Ainsi l'annualisation du temps de travail, la suppression des sur-rémunérations des temps partiels, la disparition des accords RTT dérogatoires apparaissent plus efficaces pour maîtriser les dérives budgétaires que le dialogue entre hospitaliers autour de l'analyse des comptes de résultats par pôles ou de l'examen des TCCM.

On peut donc craindre que les différentes journées d'études pour affiner les outils du management hospitalier finissent par ressembler aux débats des théologiens byzantins discutant du sexe des anges quand les murs de la ville s'effondraient.

Faute de concrétisation de la réforme par des contrats de pôle doté d'objectifs quantifiés incluant un intéressement aux résultats, sans réelle délégation des pouvoirs et des responsabilités au profit des soignants, l'ensemble du dispositif de management interne construit à grands frais, loin de contribuer à la régulation médicalisée du dispositif de soins, n'aura réussi qu'à " joindre l'inutile au désagréable ".2



Notes :

(1) Paul Valéry (1871-1945), Mauvaises pensées et autres, 1942 in OEuvres, Tome II, Gallimard, Bibliothèque de La Pléiade 1960, p. 864

(2) Philippe Geluck auteur de la bande dessinée LE CHAT


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