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Dans le n° 77 - Février 2014

Par Jean Claude DELNATTE

Mots clés associés : Facturation

Les restes à charge à l'hôpital : complexité et inégalité d'accès aux soins

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) présente, dans son dernier rapport annuel, les résultats d'une étude sur les restes à charge des patients en établissement de santé (RAC), fondée sur l'exploitation des données de l'année 2010 de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH).

Les règles de participation des patients aux frais d'hospitalisation s'avèrent être d'une excessive complexité: entre le ticket modérateur, dont l'assiette n'est pas la même dans le secteur public et le secteur privé, le forfait journalier, le forfait de 18 €, les multiples cas d'exonérations et les dépassements d'honoraires, elles s'apparentent à une "loterie", pour reprendre les propres termes du HCAAM. La complexité se conjugue en effet avec l'inégalité de traitement. Quelque soit le secteur d'hospitalisation, la concentration des RAC est très importante : un patient sur huit n'en paie pas tandis que 1% subit un RAC supérieur à 3 000 €. Un cinquième des patients supporte près des ¾ des RAC. Dans le secteur public et privé sans but lucratif, les RAC élevés sont essentiellement dus au ticket modérateur qui n'est payé que par 28 % des patients, mais aussi au forfait journalier pour les assurés en affection de longue durée (ALD). Dans le secteur privé lucratif, les RAC sont également concentrés, mais du fait principalement des dépassements d'honoraires.

Le HCAAM souligne que cette situation est contraire au principe d'égal accès aux soins, que l'assurance maladie obligatoire devrait garantir en mettant en oeuvre une solidarité entre bien portants et malades, et relève que ce n'est pas à la couverture complémentaire de pallier les incohérences de la participation laissée à la charge des patients par le régime de base.

Au vu de ces constats, le Haut conseil présente les grandes lignes d'une réforme qu'il appelle de ses voeux, sous forme de questions dont il esquisse des éléments de réponse. Si la participation du patient aux frais d'hospitalisation est maintenu dans son principe, sur quelles bases l'asseoir ? Faut-il garder deux dispositifs de participation, l'un aux frais de soins, l'autre à ceux d'hébergement ? Faut-il lier la participation du malade au coût des soins ? Faut-il lier la participation du malade au coût de l'hébergement ? Faut-il instaurer un forfait ? Un plafonnement de la participation est-il envisageable et selon quelles modalités ?

Se pose bien entendu la question des conséquences d'une telle réforme, outre son impact sur l'ensemble des patients, pour les finances publiques, pour les établissements de santé et, dans une moindre mesure, pour les organismes complémentaires. Si elle doit se faire à coût constant pour l'assurance maladie il faudrait, soit réaménager la participation du patient de telle sorte que la somme des participations futures soit égale à la somme reçue actuellement par les établissements, soit mieux rembourser les soins hospitaliers en moyenne en réduisant la prise en charge de certains soins de ville. Vis-à-vis des établissements de santé, le problème principal est celui de la gestion de l'effet-revenu qui ne manquerait pas de se poser en cas de modification de l'assiette du ticket modérateur. Sur l'activité des régimes complémentaires, une réforme, en réduisant la variabilité du risque, même à risque global inchangé, pourrait dé inciter les patients potentiels à souscrire une assurance.

La question des RAC en établissement de santé, que le HCAAM juge " insoutenables " pour les assurés, est maintenant proposée au débat public.



Notes :


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