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Dans le n° 97 - Décembre 2015

Par Jean-Claude DELNATTE

Mots clés associés : Facturation

Il n'est pas de problème qu'une absence de solution ne finisse par résoudre

Cet aphorisme, prêté à Henri Queuille, semble inspirer les pouvoirs publics confrontés à la question de la base de calcul du ticket modérateur (TM) à l'hôpital. Au moment de la mise en place de la T2A, il avait été décidé, logiquement, que la participation du patient serait calculée sur les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS) mais un dispositif, présenté alors comme transitoire, a permis aux établissements publics de santé et aux établissements privés à but non lucratif de continuer à la calculer sur la base du tarif journalier de prestation (TJP), au motif qu'une part non négligeable du budget de ces établissements restait financée par dotation, notamment pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), de sorte que l'assiette des GHS ne recouvre qu'une partie limitée de leur coût, contrairement aux cliniques, pour lesquelles le financement par dotation est globalement plus modeste. Cette dérogation devait être limitée dans le temps mais elle a été reconduite d'année en année, par mesure législative inscrite dans les lois de financement de la sécurité sociale successives et le PLFSS pour 2016 (art. 48) prévoit une nouvelle reconduction jusqu'en 2020.

Il en résulte une inégalité de traitement pour les patients, dénoncée par la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) du Sénat, la Cour des comptes, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et les associations d'usagers du système de santé; les malades des hôpitaux, du fait du mode de calcul des TJP, supportent à travers le TM une partie des charges non couvertes par les GHS, contrairement aux usagers des cliniques, et ils payent, pour un séjour relevant du même GHS, une part plus importante que ces derniers, car certains hôpitaux ont eu tendance, avec l'accord plus ou moins tacite de l'autorité tarifaire, à s'affranchir des règles de calcul des TJP définies par décret1 et à augmenter leurs tarifs au-delà du coût de revient. En outre, les tarifs peuvent varier du simple au double pour une même catégorie tarifaire d'un hôpital à un autre, sans que les écarts constatés ne se justifient par des différences dans la qualité de la prise en charge où l'intensité des soins dispensés.

Le problème est certes complexe, sans être techniquement insoluble, mais il est perçu comme politiquement sensible, ce qui explique sans doute l'attentisme qui a prévalu jusqu'à présent. C'est que l'enjeu financier n'est pas négligeable car si le TM était calculé sur la base des GHS le manque à gagner pour les établissements du secteur public serait de l'ordre du milliard d'euros2 . En attendant une solution de fond, le PLFSS pour 2016 prévoit une mesure en vue d'atténuer les effets négatifs pour les malades. Elle consiste à fixer par décret une limite maximale d'évolution des TJP qui ne concernera, comme l'indique l'exposé des motifs du projet de loi, que les établissements dont les tarifs sont calculés conformément à la réglementation. Seuls ceux-ci auront la possibilité de les faire évoluer dans la limite du plafond, alors que les autres établissements, dont les TJP sont actuellement supérieurs au niveau auquel ils devraient être s'ils respectaient les textes, devront progressivement les réduire.

Cet aménagement provisoire d'un dispositif lui-même transitoire ne permettra sans doute pas de faire l'économie d'une réforme afin de rendre les restes à charge à l'hôpital plus équitables et plus soutenables pour les patients.



Notes :

(1) Décret n° 2009-213 du 23 février 2009, modifié par le décret n°2010-425 du 29 avril 2010

(2) Voir rapport d'information n° 703 fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur le financement des établissements de santé, enregistré à la Présidence du Sénat le 25 juillet 2012


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