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Dans le n° 110 - Février 2017

Par Jean de KERVASDOUE

Mots clés associés : Tarifs, ATIH

Le nerf de la guerre

Malgré son importance médicale, sociale et financière considérable, le système de tarification des établissements hospitaliers publics et privés, comme celui des actes et des tarifs des biens médicaux sont l'objet de peu recherche et d'encore moins de réflexion. Il détermine pourtant les ressources et donc la stratégie de tous les acteurs du secteur.

Si les outils dont disposent la puissance publique : GHS, CCAM, Facturation en sus des produits de santé coûteux, MIGAC et MERRI sont de bons outils, leur rôle respectif et leur usage posent toutefois de nombreux problèmes, ils remontent à l'origine de la T2A, mais ont connu des évolutions. Nous ne pouvons ici qu'évoquer les plus cruciaux.

Rappelons tout d'abord qu'il n'y a pas de prix des actes et des séjours, mais des tarifs. Autrement dit, derrière chaque acte et chaque séjour, il y a une décision administrative qui précise à la fois la nature de l'acte et le tarif auquel il sera remboursé. Cela pose en cascade trois questions :

La définition du séjour ou de l'acte,

L'entrée (et la sortie) de l'acte ou du séjour de la nomenclature,

Le calcul du tarif.

Si pour les biens médicaux, et notamment les médicaments, il y a une forte pression des industriels pour faire inscrire et rembourser les nouveaux produits, cela est moins le cas de petites entreprises innovantes et peu le cas des actes chirurgicaux dont nous avons montré l'inadaptation et l'archaïsme1 de la classification . En outre, rappelons que les tarifs des GHS sont élaborés à partir d'une analyse des données des séjours d'environ 70 établissements publics et privés à but non lucratif et une trentaine d'établissements privés lucratifs, mais les deux échelles de coûts, public d'une part, privé lucratif d'autre part, restent distinctes, de même que l'échelle des tarifs. Enfin, de facto il est tacitement considéré que le tarif des GHS pour les établissements privés couvre l'amortissement des investissements, ce qui n'est pas le cas des hôpitaux publics qui, pour ce poste, peuvent être partiellement financés par d'autres sources que les GHS.

Pourtant, c'est bien là, autour de ces calculs austères et techniques, que se joue l'accès réel des Français aux innovations médicales, ce sont bien ces calculs qui structurent l'offre hospitalière (il n'y a pas à chercher ailleurs la raison de la fermeture des maternités du secteur privé), c'est encore eux qui déterminent les rentes des uns, la misère des autres et les nombreux comportements aberrants qui conduisent à sortir des malades fragiles pour, notamment, les réadmettre quelques jours plus tard.

Quelle que soit la qualité des personnes chargées de ces nomenclatures, elles sont trop peu nombreuses pour gérer des questions d'une telle complexité et, même si l'investissement collectif était à la hauteur de l'enjeu, le dictat bureaucratique serait toujours suspect.

Pour y remédier, je suggère depuis des lustres deux mesures.

La première consiste à " médicaliser " les tarifs d'un nombre significatif d'actes, alors qu'aujourd'hui pour leur calcul on mélange des moyennes de pratiques cliniques et des moyennes de coûts de prise en charge. Pour médicaliser un tarif, il faut partir d'une conduite thérapeutique de références du GHS (heures de bloc, actes, médicaments, journées d'hospitalisation, poche de sang ...), on peut ensuite reconstituer le tarif du GHS à partir du coût complet de chaque unité d'oeuvre, défini selon le prix (kilo de linge) ou le tarif de cette unité. On peut ainsi médicaliser une centaine de tarifs (pour les groupes les plus homogènes en termes de contenu médical), restructurer la hiérarchie des séjours et définir une échelle commune.

La seconde suggestion propose la mise en oeuvre d'une procédure transparente, publique et opposable de gestion des nomenclatures et des actes. En mars de l'année n-1, la puissance publique (DGOS assistée de l'ATIH) ferait connaître ses projets pour l'année n, à l'exception bien entendu du taux directeur qui n'est défini qu'après le vote de la LFSS. Entre mars et la mi-juin de cette même année, les parties prenantes (industriels, fédérations hospitalières, syndicats médicaux, assureurs complémentaires et obligatoires, sociétés savantes ...) commenteraient ce projet et feraient d'éventuelles contre-propositions. La puissance publique les recueillerait et publierait la nouvelle nomenclature en octobre n-1 en expliquant ses choix et ses priorités. Le tarif définitif de l'année n n'étant connu qu'après le vote de la loi de financement de la sécurité sociale.

La transparence se réalisera par la publication des arguments utilisés par les parties prenantes et la publicité des discussions. L'ATIH doit expliciter ses calculs et la DGOS ses décisions.



Notes :

(1) Jean de Kervasdoué ; Le revenu des professions de santé, Economica - Mutualité française, Paris 2014.


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