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Dans le n° 107 - Novembre 2016

Par Roland CASH

Mots clés associés : Tarifs

Vers une meilleure prise en compte du continuum des prises en charge

Vers une meilleure prise en compte du continuum des prises en charge

Au sein de l'offre de soins, on distingue classiquement deux modalités de prise en charge : l'hospitalisation et la consultation externe, chaque domaine étant géré par des réglementations et systèmes de tarification tout à fait distincts. Il a été repéré depuis longtemps que cette segmentation était trop schématique pour décrire la réalité et la complexité des prises en charge ; la première brèche dans cette affaire a été ouverte par le développement de l'hospitalisation de jour (HDJ), au sein de laquelle on différencie la chirurgie ambulatoire, les prises en charge de jour en médecine (le plus souvent pour ce qu'on appelle des bilans), les séances (chimiothérapie, radiothérapie, dialyse...).

Le principe de placer les séances au sein des prestations d'hospitalisation constitue déjà une bizarrerie, notamment en radiothérapie dans le secteur public ; ce n'est d'ailleurs pas le cas en secteur privé (de même que dans de nombreux pays), illustrant la difficulté de situer la frontière entre les deux domaines. Cette difficulté a été exacerbée lors de la mise en place de la T2A, lorsque s'est posée la question de savoir quand on pouvait facturer un GHS d'HDJ en médecine et quand on devait facturer des prestations externes. Ont été alors rédigées les règles réunies dans la fameuse " circulaire frontière ", assorties de contrôles assidus de l'assurance-maladie. Ces règles, comme les contrôles, n'ont cessé de poser problème dans les établissements. Certaines situations litigieuses ont été résolues avec la création des forfaits sécurité-environnement (SE), lorsqu'un acte technique était en jeu comme une biopsie ou une endoscopie, ou encore la saignée thérapeutique, qui fut l'objet de discussions intenses. Mais restaient toutes les situations relevant de la consultation " lourde " ou " complexe ", ou faisant appel à plusieurs spécialités médicales ou disciplines professionnelles, éventuellement avec nécessité de faire réaliser et interpréter quelques examens complémentaires. Ce type de prise en charge est insuffisamment rémunéré lorsqu'elle est tarifée sur le mode externe, mais en regard, les tarifs des GHS d'HDJ sont trop élevés. La prise en compte à un juste tarif de ce chaînon manquant dans le continuum des prises en charge était l'une des propositions du rapport remis par Olivier Véran avant l'été. Le PLFSS 2017 a repris cette proposition, en prévoyant " la création d'un niveau de tarification intermédiaire entre prise en charge externe et HDJ afin de permettre une valorisation adaptée de ces prises en charge ", qui sont " au coeur du suivi des patients atteints de maladies chroniques ". La définition précise de ce qui peut être tarifé dans ce cadre sera délicate ; un décret doit intervenir pour cela. Pour le moment, le texte actuellement rédigé dans le PLFSS indique qu'il s'agit de " la prise en charge d'une affection nécessitant l'intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, le cas échéant, socio-éducatifs ainsi que la réalisation d'une synthèse médicale ".

Cette nouvelle prestation (qui sera curieusement une prestation d'hospitalisation) comble donc un vide, et c'est heureux... même si elle va conduire à devoir gérer deux frontières au lieu d'une : la frontière entre l'HDJ traditionnelle et cette nouvelle prestation d'une part, la frontière entre cette dernière et la consultation " normale " d'autre part ; les acteurs hospitaliers devront se saisir de cette nouvelle possibilité de description et de tarification de leur activité avec sagesse, pour ne pas déclencher de nouvelles vagues de contrôle !



Notes :


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