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Dans le n° 47 - Mai 2011

Par Roland Cash

Mots clés associés : Campagne budgétaire

La campagne budgétaire 2011 dans le secteur MCO : pourquoi afficher un objectif de stabilité ?

Cette campagne budgétaire, comme l'année précédente, affiche résolument un " objectif de stabilité du modèle de financement ". Cet objectif est louable, demandé depuis des années par les acteurs hospitaliers afin de permettre aux établissements de réaliser des projections d'activité et de recettes avec un minimum de réalisme. Vive la stabilité !

Mais par " stabilité ", on entendrait, en vertu de la définition du terme, une absence de changement (en dehors des évolutions de tarifs en masse budgétaire, qui sont liées à la contrainte de respect de l'ONDAM). Mais la lecture de la circulaire budgétaire laisse alors perplexe. Elle est particulièrement fournie en changements, certes de moindre ampleur que les années passées mais tout de même significatifs : révision de la liste des comorbidités associées, nouvelle classification de radiothérapie, modifications des tarifs de dialyse, adaptations tarifaires liées aux plans de santé publique, convergence ciblée à hauteur de 150 millions, financement des internes via les MIG (à quand le financement des cuisines ou de la stérilisation en MIG ?),... Peut-on vraiment parler de stabilité ? A l'évidence, non.

Peut-on cependant imaginer une année sans aucune mesure, sans modification de telle ou telle règle tarifaire ou règle de calcul d'une MIG, pire, une année sans plan de santé publique ? On a un peu de mal à se projeter dans un tel scénario, tant les pressions aux changements sont fortes : observations faites par les établissements eux-mêmes, constats des organismes de contrôle (IGAS, Cour des Comptes), effets pervers identifiés (notamment en matière de codage), prise en compte d'innovations techniques ou procédurales, nécessité d'allouer les MIG sur des bases objectives... Il existe de bonnes raisons pour opérer des modifications. Alors pourquoi afficher un objectif de stabilité dans ces conditions ? Pourquoi ne pas dire (ou avouer) que le modèle de financement sera toujours amené à être amendé ? Car les moteurs de  changements sont plus puissants que la volonté de stabilité, et le discours officiel n'y pourra rien.

En réalité, le problème n'est pas tant dans cet état de fait que dans la procédure même de changement. L'un des objectifs de la T2A était bien de donner aux établissements un nouveau cadre, de nouveaux outils pour gérer leur activité et leurs dépenses avec des règles claires, fixées a priori (c'est pourquoi on parle de système de paiement prospectif), et pouvoir investir en fonction de prévisions plausibles. En l'état actuel des choses, l'exercice est pour le moins compliqué. Mais nous faisons en même temps le constat que changements toujours il y aura. Y a-t-il une solution à ce dilemme ? On peut en suggérer une : les modifications dont il est question ne sont jamais à un an près. Pourquoi ne pas annoncer les modifications des règles de calcul d'enveloppes ou de tarifs un an à l'avance plutôt que la veille de l'application ? Les établissements y gagneraient en lisibilité.




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