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Dans le n° 108 - Décembre 2016

Par Jean-Pierre DEWITTE

Directeur Général du CHRU de Poitiers

Président de la Conférence des Directeurs Généraux de CHU

L'autonomie financière des hôpitaux publics : une réelle ambiguïté

La Loi du 31 décembre 1970 indique de façon très claire que l'hôpital public jouit de l'autonomie juridique et financière. Comment en est-on arrivé à atténuer et presque supprimer l'autonomie financière des établissements hospitaliers publics ?

Les Directeurs d'hôpitaux sont devenus des majeurs sous tutelle ; toutes les marges d'autonomie sont progressivement rognées.

Prenons quelques exemples : bien que votre EPRD soit équilibré et que vous justifiez de recettes suffisantes, vous n'êtes pas autorisé à dépasser de plus de 1,5% vos dépenses de personnel ! C'est un retour déguisé au budget global.

Les recettes liées à une T2A positive, et ce malgré la baisse constante des tarifs, ne vous autorisent plus à recruter du personnel médical complémentaire qui génèrerait lui aussi de nouvelles recettes. Au contraire, la réintroduction d'un budget global sur les dépenses de personnel, impose à l'établissement des réductions d'emplois car les seules hausses liées à l'application des dispositions statutaires et réglementaires et du Parcours Professionnel Carrières et Rémunération (PPCR), provoquent un dépassement du plafonnement des dépenses de personnel.

Un hôpital financièrement vertueux est cantonné à régresser bien que son activité soit en hausse, ce qui n'est pas sans générer incompréhensions, tensions, perte de sens.

Cette restriction de l'autonomie des Directeurs semble désormais être la règle. Deux exemples récents l'illustrent : le plan d'attractivité des médecins à l'hôpital public prévoit une dotation financière pour un praticien s'engageant à l'hôpital public sur une discipline sous dotée comme souvent l'anesthésie, l'imagerie, la réanimation infantile et plus généralement les disciplines à garde. Le projet envisage que le Directeur fasse reconnaitre par le Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé (ARS) la réalité de la sous dotation avant d'avoir l'autorisation de verser l'indemnité au praticien, alors même que l'ARS n'apportera aucun concours financier !

Plus récemment, un projet de texte imposerait au Directeur de solliciter l'avis de l'ARS pour signer un crédit-bail. Il y a donc un interlocuteur de trop !

Absence de visibilité financière, absence de lisibilité de la politique financière remise en cause chaque année par des modifications des règles du jeu, comme par exemple la révision de la dotation MIG des SAMU-SMUR cette année... conduisent à décourager et déresponsabiliser les acteurs dans la recherche d'une saine gestion financière. La généralisation de la tutelle à priori a remplacé l'autonomie au quotidien mais celle-ci se retrouve intégralement lorsqu'un Directeur connait une situation déficitaire de sa gestion : il redevient alors totalement responsable car il était autonome.

Il serait souhaitable de disposer d'une loi de financement de la santé pluriannuelle et que ne subsiste qu'un contrôle à postériori.


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