Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 108 - Décembre 2016

L'autonomie financière des hôpitaux publics : une réelle ambiguïté

La Loi du 31 décembre 1970 indique de façon très claire que l'hôpital public jouit de l'autonomie juridique et financière. Comment en est-on arrivé à atténuer et presque supprimer l'autonomie financière des établissements hospitaliers publics ?

Les Directeurs d'hôpitaux sont devenus des majeurs sous tutelle ; toutes les marges d'autonomie sont progressivement rognées.

Prenons quelques exemples : bien que votre EPRD soit équilibré et que vous justifiez de recettes suffisantes, vous n'êtes pas autorisé à dépasser de plus de 1,5% vos dépenses de personnel ! C'est un retour déguisé au budget global.

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Dans le n° 107 - Novembre 2016

Vers une meilleure prise en compte du continuum des prises en charge

Vers une meilleure prise en compte du continuum des prises en charge

Au sein de l'offre de soins, on distingue classiquement deux modalités de prise en charge : l'hospitalisation et la consultation externe, chaque domaine étant géré par des réglementations et systèmes de tarification tout à fait distincts. Il a été repéré depuis longtemps que cette segmentation était trop schématique pour décrire la réalité et la complexité des prises en charge ; la première brèche dans cette affaire a été ouverte par le développement de l'hospitalisation de jour (HDJ), au sein de laquelle on différencie la chirurgie ambulatoire, les prises en charge de jour en médecine (le plus souvent pour ce qu'on appelle des bilans), les séances (chimiothérapie, radiothérapie, dialyse...).

Le principe de placer les séances au sein des prestations d'hospitalisation constitue déjà une bizarrerie, notamment en radiothérapie dans le secteur public ; ce n'est d'ailleurs pas le cas en secteur privé (de même que dans de nombreux pays), illustrant la difficulté de situer la frontière entre les deux domaines. Cette difficulté a été exacerbée lors de la mise en place de la T2A, lorsque s'est posée la question de savoir quand on pouvait facturer un GHS d'HDJ en médecine et quand on devait facturer des prestations externes. Ont été alors rédigées les règles réunies dans la fameuse " circulaire frontière ", assorties de contrôles assidus de l'assurance-maladie. Ces règles, comme les contrôles, n'ont cessé de poser problème dans les établissements. Certaines situations litigieuses ont été résolues avec la création des forfaits sécurité-environnement (SE), lorsqu'un acte technique était en jeu comme une biopsie ou une endoscopie, ou encore la saignée thérapeutique, qui fut l'objet de discussions intenses. Mais restaient toutes les situations relevant de la consultation " lourde " ou " complexe ", ou faisant appel à plusieurs spécialités médicales ou disciplines professionnelles, éventuellement avec nécessité de faire réaliser et interpréter quelques examens complémentaires. Ce type de prise en charge est insuffisamment rémunéré lorsqu'elle est tarifée sur le mode externe, mais en regard, les tarifs des GHS d'HDJ sont trop élevés. La prise en compte à un juste tarif de ce chaînon manquant dans le continuum des prises en charge était l'une des propositions du rapport remis par Olivier Véran avant l'été. Le PLFSS 2017 a repris cette proposition, en prévoyant " la création d'un niveau de tarification intermédiaire entre prise en charge externe et HDJ afin de permettre une valorisation adaptée de ces prises en charge ", qui sont " au coeur du suivi des patients atteints de maladies chroniques ". La définition précise de ce qui peut être tarifé dans ce cadre sera délicate ; un décret doit intervenir pour cela. Pour le moment, le texte actuellement rédigé dans le PLFSS indique qu'il s'agit de " la prise en charge d'une affection nécessitant l'intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, le cas échéant, socio-éducatifs ainsi que la réalisation d'une synthèse médicale ".

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Mots clés : Tarifs

Dans le n° 106 - Octobre 2016

Dépenses de santé : la France trop raisonnable ?

Les " Comptes Nationaux de la Santé " 2015 que vient de publier la DREES livrent une information qui, très curieusement, n'a pas reçu toute l'attention qu'elle mérite : l'année dernière les dépenses totales de santé en France, soit la bagatelle de 262 Mds€, se sont accrues moins vite que le PIB en valeur soit respectivement + 1,5% et + 1,9%. C'est totalement inédit et même historique. Il était courant d'enseigner en économie de la santé que l'élasticité revenu des dépenses de santé était de l'ordre de 2 : 1% de PIB en plus entrainait une croissance de 2% des dépenses de santé. Si cette tendance avait été maintenue, la dépense de santé aurait augmenté de près de 10Mds en 2015 contre un peu plus de 4,5Mds " seulement ". Cela est d'autant plus intéressant que ce ralentissement touche particulièrement la France qui recule dans la hiérarchie mondiale des dépenses de santé. Selon les données récentes de l'OCDE - dont l'agrégat est légèrement différent de celui de nos comptes nationaux - avec 11% du PIB consacrés à la santé, la France se situe désormais en 6ème position derrière les Etats-Unis - détachés seuls en tête avec 17% - la Suisse (11,5%), le Japon (11,2%), l'Allemagne (11,1%) et la Suède (11,1%). Certes, les écarts sont faibles mais un dixième de point de PIB représente plus de 2 milliards d'euros ! En 2000, la France avec 9,5% occupait le 3ème rang mondial derrière les Etats-Unis (12,5%) et l'Allemagne (9,8%). Entre 2000 et 2015, les dépenses totales n'ont ainsi progressé en France que de 1,5 point de PIB contre 4,4 points aux Etats-Unis et 3,5 au Royaume-Uni. Ce dernier pays, longtemps considéré comme frugal, tutoie désormais les 10% de PIB, soit un point de moins que la France alors que la différence dépassait les 3 points en 2000. L'évolution des dépenses de santé est liée à celle de la consommation de biens et services médicaux (CSBM) qui en représentent les trois-quarts, le reste couvrant les indemnités journalières, la formation, la recherche, les coûts de gestion, etc. Cette CSBM s'est accrue de +1,8%, soit également moins que le PIB. Les dépenses hospitalières (+1,9%) restent plus dynamiques que les dépenses de ville (+1,7%) tirées vers le bas par le poste pharmacie, le seul à connaitre une diminution en valeur absolue, et le secteur public continue de croitre plus vite que le secteur privé (+1,1%). Nous le disions plus haut les pouvoirs publics ont peu ou pas commenté cette performance économique qui marque pourtant le succès d'une politique volontariste de maîtrise des dépenses de santé. La Ministre, lors de la présentation des comptes, a préféré mettre l'accent sur la structure de financement et la faiblesse du " reste-à-charge " des ménages qui avec 8,4% de la CSBM est l'un des plus faibles - sinon le plus faible - d'Europe. On la comprend. La maîtrise des dépenses est mal vécue par le monde de la santé qui subit les effets des coups de rabot qu'elle entraine, notamment à l'hôpital. Par ailleurs, il n'aurait peut-être pas été très habile de se féliciter de cette " performance " au moment où le gouvernement, à travers la convention des médecins libéraux, la revalorisation du point d'indice de la fonction publique hospitalière et le relèvement de l'ONDAM à 2,1%, s'apprête - opportunément - à desserrer le carcan des comptes pour 2017...

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Mots clés : ONDAM, Politique hospitalière

Dans le n° 105 - Septembre 2016

La dématérialisation complète à l'hôpital : le compte à rebours est lancé

Le 1er janvier 2017 impose l'obligation pour les grandes entreprises et les personnes publiques d'émettre leurs factures dématérialisées à destination des EPS (Ordonnance du 26 juin 2014 qui définit le calendrier d'obligation de facturation électronique jusqu'en 2020) et impose, par voie de conséquence à ces mêmes EPS, d'en assurer leur traitement en mode dématérialisé.

Ainsi, si le traitement de ces premières factures " grandes entreprises ", sera ainsi rendu possible en 2017 grâce au nouveau portail de la DGFIP " Chorus Portail Pro ", la question du transport des autres pièces justificatives dématérialisées (marchés publics, états de paie, etc.), pose aujourd'hui question dans de nombreux hôpitaux.

En outre, le 1er janvier 2015 était théoriquement la date limite pour que les EPS soient en conformité avec le Protocole d'Echanges Standard (PES V2), pour la transmission de leurs données comptables.

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Mots clés : Dématérialisation, Systèmes d'information

Dans le n° 104 - Juillet 2016

Une nouvelle étape dans la réforme du financement des établissements de santé

Depuis 2012, la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé a fait évoluer les modalités de financement des établissements de santé, de façon à limiter les effets pervers de la tarification à l'activité. Les travaux du CORETAH sous l'égide de la DGOS ont ainsi permis de sécuriser le financement des hôpitaux de proximité ou encore de lancer une grande réforme du financement des unités SSR. La Ministre a souhaité me confier la mission de poursuivre ces travaux dans le but d'amplifier les réformes là où cela serait utile. J'ai donc constitué un comité composé de personnalités très diversifiées issues de tous les secteurs, soignants comme administratifs comme économistes ou encore sociologues, avec l'appui de l'IGAS. Après plusieurs centaines de rencontres, via des auditions ou des déplacements in situ, le comité a dressé un premier bilan de la T2A avant de proposer plusieurs pistes d'amélioration.

Le rapport est disponible sur internet, et Roland Cash, membre du comité en présente les grandes lignes dans votre revue par ailleurs.

Si je devais insister sur quelques principes, ce serait les suivants.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 103 - Juin 2016

A la recherche du calendrier budgétaire idéal

L'instauration concomitante de la tarification à l'activité (T2A) et de l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) répondait à la volonté de mettre en place un pilotage budgétaire de l'hôpital par les recettes, elles même générées, pour une grande part, par l'activité et encadrées par l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). L'adoption d'un calendrier calé sur la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) s'inscrivait dans cette logique1: vote de l'ONDAM dans le cadre de la LFSS, détermination des dotations nationales et régionales et fixation des tarifs nationaux par les ministres, fixation des dotations de chaque établissement et notification par l'autorité de tutelle régionale. En fonction des ressources ainsi allouées, les établissements élaboraient leur EPRD et le soumettaient à approbation.

Un strict respect des dates et délais réglementaires fixés pour les différents étapes de ce calendrier aurait dû permettre de disposer d'un EPRD exécutoire à la mi-avril de l'année auquel il s'applique, ce qui est déjà assez tardif, mais les pratiques constatées depuis 10 ans, du fait des retards, subis ou voulus, au niveau national, ont abouti à des approbations budgétaires intervenant parfois au-delà de la fin du 1er semestre de l'année en cours.

Face à ce constat, il a été décidé d'avancer le calendrier afin de permettre " une plus grande anticipation des trajectoires financières des établissements "2 ; le décret n° 2015-1687 du 16 décembre 2015 prévoit la transmission de l'EPRD par l'établissement au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) au plus tard le 1er janvier de l'année à laquelle il se rapporte et l'approbation ou le rejet de ce projet dans les trente jours suivant la réception du dossier budgétaire3.

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Mots clés : EPRD

Dans le n° 102 - Mai 2016

L'art de donner d'une main ce que l'on reprend de l'autre...

Les établissements publics de santé ont l'habitude de devoir assumer le poids financier de décisions prises par les pouvoirs publics. Dans le nouvel environnement semi-concurrentiel créé par la T2A, ces décisions sont pour le moins malvenues. Le cas de la hausse du point d'indice fonction publique est à cet égard un exemple très intéressant. En effet, si personne ne remet en cause le principe d'un " dégel " de la rémunération des fonctionnaires, laquelle est bloquée depuis près de 6 ans, son impact financier est loin d'être négligeable. Dans le contexte de tension budgétaire que nous connaissons, et par rapport au secteur hospitalier privé qui est épargné par cette hausse, cette nouvelle est préoccupante.

La cour des comptes avait déjà estimé qu'une hausse de 1% de la valeur du point se traduirait par un coût de 1,85 milliard d'euros pour les trois fonctions publiques. De son côté, la fédération hospitalière de France a calculé que la hausse du point entraînerait une charge supplémentaire pour les établissements de 700 M€, soit 150 M€ en 2016 et 550 M€ en année pleine sur 2017, qui s'ajoutent aux effets financiers déjà engagés du protocole PPCR.

Mais lorsque des grandeurs aussi importantes sont annoncées, les chiffres tendent à devenir abstraits. Essayons donc de nous placer à un niveau plus modeste : celui d'un établissement hospitalier type. Ainsi - et en prenant en compte seulement l'effectif non médical - les conséquences de la hausse de 0,6 % du point indiciaire en juillet prochain pour un établissement de 3000 agents (effectif moyen annuel en ETP rémunérés) sera de près de 400.000 € en masse salariale chargée pour l'année 2016. Il s'agit là uniquement de l'effet de masse : à cette somme déjà conséquente, il faudra ajouter l'effet de report sur 2017 qui alourdira la facture du même montant soit un effet en année pleine d'environ 800.000 €. Si l'on additionne l'effet de la hausse de février 2017, l'impact sera également de près de 800.000 € en année pleine soit une variation globale de la masse salariale d'environ 1,6 M€ entre 2016 et 2018, toutes choses égales par ailleurs ! Si l'on applique la même méthodologie de calcul à l'AP-HP et ses 75.000 ETP non médicaux, l'impact de la mesure sera d'environ 9 M€ en 2016 et de près de 40 M€ pour les années 2016 à 2018 soit presque autant que l'économie attendue du fait de la modification du décompte du temps de travail... Et tout ça pour une augmentation rarement supérieure à 30 euros brut par mois sur la fiche de paye des agents.

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Dans le n° 101 - Avril 2016

Repenser le financement de l'investissement des EPS

Depuis la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, nombreuses ont été les évolutions du modèle initial. Mises en perspective, il apparait que celles-ci ont eu pour objectif, d'une part, d'encadrer toujours plus les recettes tirées de l'activité de soins et, d'autre part, d'objectiver les financements forfaitisés au moment de l'entrée dans la réforme.

Le financement de l'investissement a également fait l'objet de nombreuses attentions, induites par une conjoncture entrainant des difficultés plurielles : difficultés à maintenir et a fortiori accroître la capacité d'autofinancement, difficultés d'accès aux ressources externes en capital après la crise de 2008, difficultés à garantir les marges futures.

Cette situation a donné lieu à quelques errements, d'abord pour pallier l'absence de fonds propres : stratégies d'endettement massives et externalisation du financement en capital via des baux emphytéotiques ou contrats de partenariat public-privé aujourd'hui remplacés par des financements spécifiques via le COPERMO, ensuite en exploitation, avec l'incapacité d'établissements de plus en plus nombreux à couvrir les conséquences des investissements réalisés.

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Dans le n° 101 - Avril 2016

Systèmes d'information hospitaliers Supplément annuel

Un enjeu concernant le SIH se rencontre à chaque mission exercée par les dirigeants économiques et financiers. Nous en développons beaucoup d'entre eux dans ce supplément du mensuel Finances Hospitalières, comme celui de la dématérialisation du processus de facturation des soins-recouvrement et du dossier médical et plus généralement le sujet des mégadonnées de santé. On soulignera également l'intérêt de privilégier une conception " tout numérique " dès l'initiation d'un projet d'investissement.

L'audit du SIH nous emmène pour sa part vers la question du moment : celui des futurs GHT (Groupements Hospitaliers de territoires). A la suite de la récente loi de modernisation de notre système de santé, le récent rapport Hubert-Martineau souligne l'importance de la stratégie, de l'optimisation et de la gestion commune du SIH des GHT. Cela implique une

convergence des systèmes, une Direction de l'Information Médicale commune, mais aussi des outils collaboratifs, une fonction achat de territoire et la mise en place d'une DSI commune au 1er janvier 2017. Autant de sujets développés par les experts qui ont contribués à ce numéro.

Le Système d'Information Hospitalier sera territorial ou ne sera pas !


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Mots clés : Systèmes d'information

Dans le n° 100 - Mars 2016

Numéro 100 : regards sur une fonction en perpétuelle adaptation

L'actualité hospitalière est particulièrement dense ce premier semestre. Tout d'abord, l'attente du prochain décret sur les Groupement Hospitaliers de Territoires qui viendra préciser comment les établissements seront amenés à mettre en oeuvre cette nouvelle forme de coopération. Ensuite, le rapport attendu sur une réforme de la tarification qui verra peut-être apparaître de nouvelles voies de financement (T2A modulée, capitation, parcours...). Enfin, la parution prochaine du décret d'application de l'ordonnance du 23 juillet 2015 sur les marchés publics. Force est donc de constater à quel point les responsables financiers des établissements publics de santé doivent à s'adapter sans cesse au gré des changements de leur environnement réglementaire.

Cette nécessaire adaptation n'est pas nouvelle. Depuis mars 2007, les cents premiers numéros de Finances Hospitalières ont, grâce au talent des auteurs, décrit bien des évolutions : T2A à 100 %, loi HPST, certification des comptes... mais aussi des difficultés telles que les plans de retour à l'équilibre ou les problèmes liés aux emprunts structurés, sujets d'ailleurs toujours d'actualité dans ce numéro 100. Une décennie marquée par " un cadre financier contraint ", devenu un lieu commun en matière de budget hospitalier. Et la lecture des rapports automnaux de la Cour des comptes n'augure pas de souplesse à venir en matière budgétaire.

Le plus important pour la fonction financière n'est pourtant peut-être pas là. Si les financiers hospitaliers ont vu accroître leurs compétences techniques afin de suivre les aléas conjoncturels et réglementaires au prix de quelques insomnies, la fonction financière en tant que telle a évolué. Elle a trouvé une place prépondérante dans la stratégie médicale des établissements, notamment du fait de la tarification à l'activité. Les outils de pilotage se sont développés, on a vu apparaître des métiers rattachés aux finances tels que les contrôleurs de gestion et, dans les plus gros établissements, des économistes de la santé ou encore des gestionnaires de trésorerie. Les hôpitaux ont d'ailleurs su ouvrir à l'extérieur de l'hôpital le recrutement de ces postes afin de bénéficier d'expertise acquise ailleurs.

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