Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 117 - Octobre 2017

Expertise et gestion hospitalière

La réalité a-t-elle vocation à se décréter, ou au contraire à se constater ? Tels sont les termes d'un débat qui oppose, et opposera encore longtemps le savant et le politique. En l'occurrence, dans le domaine de la santé publique, le débat relatif à la relation entre l'expert et le décideur est aussi ancien que la santé publique elle-même. Mais, dans un contexte de contraintes budgétaires sans précédent, dans quelle mesure ce débat a-t-il gagné les sphères de la gestion hospitalière ?

Peut-être n'est-il pas inutile de rappeler, au préalable, quelques éléments de la problématique de l'Expert. En premier lieu, qu'est-ce qui fonde la qualité d'expert, et sa légitimité intrinsèque ? Si la fonction de l'expert est d'élaborer des représentations aussi proches que possible de la réalité, alors l'expertise peut se définir comme la connaissance des faits élémentaires, et l'élaboration de méthodes conduisant à la production, sur la base de ces faits, de représentations objectives dans un périmètre explicitement défini. Ces représentations peuvent notamment retenir un format préparant une décision. Cette expertise pourra se bâtir sur une formation, le cas échéant soumise à une validation institutionnelle (diplôme), et par ailleurs sur une production évaluée et validée. On peut noter qu'à cette définition s'oppose une autre conception, celle d'une charge au sens de la fonction, sur la base de la décision d'une Institution. Et il n'existe dans les faits aucune immanence à ce que ces deux conceptions se superposent.

Ces deux représentations de l'expert nous permettent d'aborder le second élément de problématique, à savoir la dimension déontologique : quelle est la valeur éthique d'une expertise, selon que son indépendance est garantie par le système, ou au contraire que l'expert est juge et partie (lien d'intérêt) ou sous influence (lien de dépendance) ? Cette question est centrale en santé publique, et les crises sanitaires successives - récentes ou moins récentes - en sont l'illustration. Mais aussi ces crises renvoient, en miroir de l'éthique de l'expert, à celle du décideur.

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Mots clés : Information médicale

Dans le n° 116 - Septembre 2017

L'intéressement impossible ?

La situation financière de l'assurance-maladie reste une préoccupation permanente. Celle des hôpitaux ne l'est pas moins, malgré le constat par la DGOS du redressement relatif des établissements en 2016 : le déficit global étant passé de 406 M€ en 2015 à 295M€ en 2016, 54% devenant excédentaires contre 49% l'année précédente.

Cette amélioration est partiellement en trompe l'oeil, car due à des excédents constatés sur les comptes de résultats annexes et à une contraction de l'investissement depuis 2008 à 6% du total des produits, alors même que l'activité en volume reste soutenue à près de 4%.

La méthode du rabot qui continue à s'exercer au travers de l'ONDAM a fait ses preuves ; elle est efficace à court terme, mais ne résout rien sur l'évolution à 5 ou 10 ans. Or cette évolution à 10 ans est problématique car les difficultés sont devant nous avec les révolutions technologiques à venir, notamment l'intelligence artificielle, la plate-formisation généralisée et mondiale, " ubérisation " qui va fortement impacter les hôpitaux, nouvelle sidérurgie programmée de 1 million d'emplois.

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Dans le n° 115 - Juillet 2017

La place du comptable public dans le contrôle interne comptable des établissements publics de santé

Dans les EPS, comme dans tout autre organisme de droit public ou de droit privé, le contrôle interne comptable a pour objet de garantir la qualité de l'information comptable par un dispositif de maîtrise des risques d'anomalies comptables.

Dans ce dispositif, le comptable public doit pouvoir trouver toute sa place, mais, à cet égard, la réforme introduite par le nouveau décret du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique n'assure pas un positionnement optimal au comptable hospitalier. En effet, l'article 4 de ce décret exclut expressément les EPS de l'application du titre III ayant trait aux établissements publics de l'Etat. De ce fait, les principes régissant la place et le rôle du comptable hospitalier relèvent des dispositions comptables propres au secteur public local. En particulier, les dispositions de l'article 191 du décret, confiant au comptable public des établissements publics de l'Etat le contrôle de la qualité du contrôle interne comptable des opérations qui lui sont assignées, ne sont pas applicables au comptable public hospitalier.

Dans ces conditions, la place et le rôle de ce dernier dans le contrôle interne comptable relèvent de préconisations, à caractère non réglementaire, recommandant un partenariat volontaire entre l'ordonnateur et le comptable, encadré par des conventions ad'hoc, qui, par leur nature même, peuvent donner lieu à une participation du comptable à géométrie variable selon la qualité des relations avec l'ordonnateur et avec ses services, ou selon le degré de disponibilité ou de potentiel d'implication du comptable. Mais aucune disposition de nature réglementaire ne lui confère, de droit, une place et un rôle déterminés dans le dispositif.

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Mots clés : Certification des comptes, Comptable hospitalier

Dans le n° 114 - Juin 2017

La T2A a résisté à l'alternance politique... et au choc de simplification

François Hollande s'était engagé à réformer la tarification hospitalière " pour mettre fin à l'assimilation de l'hôpital avec les établissements privés ". Qu'en est-il au terme du mandat présidentiel et de la législature qui s'achèvent ?

Dès 2012, une décision emblématique est prise : l'arrêt du processus de convergence tarifaire public-privé, en rupture avec la politique de la majorité de droite qui s'était efforcée de rapprocher progressivement les tarifs des deux secteurs. En revanche, la nouvelle majorité de gauche, toute aussi soucieuse que la précédente du respect de l'ONDAM, s'inscrit dans la continuité en se dotant d'un nouvel outil de régulation, le coefficient prudentiel, s'appliquant à l'ensemble des tarifs, et institue un mécanisme de dégressivité tarifaire, censé corriger les effets jugés inflationnistes de la T2A. En conjuguant gel de crédits, provision de volume et coefficient prudentiel, elle s'efforce de freiner la progression des dépenses d'assurance maladie, au prix de baisses tarifaires que les établissements supportent tout en devant appliquer des mesures nouvelles, statutaires, catégorielles et de santé publique, insuffisamment financées, et respecter de nouvelles normes, toujours plus contraignantes et coûteuses.

La réforme promise par le Chef de l'Etat est ensuite entreprise par l'introduction de nouvelles modalités de financement qui ne mettent pas en cause les principes fondamentaux de la T2A. Ainsi, des financements mixtes, combinant tarification individuelle et dotation, sont créés au profit des établissements isolés géographiquement et des hôpitaux de proximité, afin de contribuer au maintien d'une offre de soins dans des territoires faiblement peuplés. Un dispositif d'incitation financière à la qualité est mis en oeuvre au vu du constat que cette dimension serait insuffisamment prise en compte dans le financement du secteur hospitalier, à rebours des tendances observées au plan international.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 113 - Mai 2017

Numéro spécial GHT

La Loi de santé 2016 qui a créé les GHT a d'abord voulu favoriser un égal accès des patients à des soins de qualité et sécurisés sur le territoire, partant du constat que les chances n'étaient pas les mêmes selon qu'ils aient ou non accès aux protocoles de recherche, aux techniques ou molécules innovantes...

La mise en place des GHT a donc pour socle un projet médical partagé (PMP) obligatoire entre les différents établissements publics. De façon facultative et peut être progressive, les établissements médico-sociaux et privés du territoire pourront être qui associés, qui partenaires du GHT.

Les PMP sont actuellement en cours de bouclage compte tenu des délais de présentation aux instances.

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Mots clés : GHT

Dans le n° 112 - Avril 2017

La campagne budgétaire est-elle soutenable ?

La campagne budgétaire 2017 pour les établissements de court séjour, dont les paramètres généraux ressemblent fort à ceux des années précédentes (baisse des tarifs liée à un taux d'ONDAM restreint et une anticipation d'une augmentation des volumes : -0,9% dans le secteur public, -1,4% dans le secteur privé ; convergence tarifaire à l'envers en défaveur des cliniques privées ; gel " prudentiel " d'une partie des tarifs à hauteur de 0,7% supplémentaire en début de campagne ; absence de publication des tarifs des GHS dans les délais prévus par la réglementation), pose pourtant de nouveaux problèmes.

En premier lieu, cette baisse tarifaire a conduit les 4 Fédérations hospitalières (FHF, FHP, FEHAP, Unicancer) à produire un communiqué commun le 1er mars dernier pour s'alarmer de la menace pesant sur les établissements de santé. Cette unanimité, plutôt rare, est à souligner. Signe qu'il se passe quelque chose de nouveau.

Parlant en particulier d'injonctions paradoxales (comment par exemple supporter une baisse tarifaire dans les hôpitaux publics quand le point d'indice des fonctionnaires a été revalorisé...) et de risques sur l'investissement et l'innovation, les Fédérations évoquent " des difficultés lourdes et jamais connues " (FHF), la " politique du rabot, à courte vue " (FHP), un niveau de contrainte " sans précédent ". Il est sans précédent justement parce qu'il se répète d'année en année1, et met les établissements dans l'impasse si on ne change rien par ailleurs. Des gains de productivité ont été réalisés dans tous les secteurs, dont on peut observer une conséquence dans les mouvements sociaux émanant des personnels hospitaliers ; des restructurations sont observées, notamment dans le secteur privé lucratif, mais il y a dans ce domaine une certaine inertie. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT), nouvel avatar des multiples tentatives pour encourager les coopérations hospitalières publiques, et qui constituent plutôt un retour en arrière en ce qui concerne les coopérations public/privé, ne pourront produire des résultats tangibles sur la productivité qu'à moyen terme.

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Mots clés : Campagne budgétaire, Tarifs

Dans le n° 111 - Mars 2017

Directeur des finances : un métier en mutation

Le Ministère des Affaires sociales et de la Santé, le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) et l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) organisaient récemment 2 jours de réflexion et d'échanges sur les grandes évolutions que connaissent les métiers des directeurs d'hôpital, directeurs d'établissement sanitaire, social et médico-social et directeurs de soins actuellement et dans les années à venir. Au cours de ce séminaire, les nouveaux besoins de santé dans une approche territoriale renforcée, les nouvelles missions et responsabilités et les évolutions du métier de directeur en termes de compétences, de recrutement, de formations, de parcours professionnels et de management ont été abordés.

Le métier de directeur d'hôpital chargé des affaires financières (DAF) s'est déjà fortement enrichi depuis 2006 en abandonnant progressivement une gestion essentiellement budgétaire au profit d'une culture de gestion globale intégrant le pilotage financier pluriannuel.

Récemment, l'instruction du 4 mars 2016 a ainsi consacré le Plan Global de Financement Pluriannuel (PGFP) comme " l'outil de prévision budgétaire fondamental car permettant d'apprécier l'évolution de la trajectoire financière au cours, à minima, des cinq prochaines années ".

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Dans le n° 111 - Mars 2017

Des risques de dérapage des dépenses de Sécurité Sociale ?

Les dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM telles que présentées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2017 croissent un peu plus fortement en 2017 qu'en 2016, leur hausse passant de 1,8 % à 2,1 %, alors que le programme de stabilité d'avril 2016 avait prévu une croissance de l'ONDAM de 1,75%. Ce desserrement des dépenses est pour partie la conséquence de la hausse du point de la fonction publique, des mesures catégorielles décidées dans le cadre du protocole parcours professionnels, carrières et rémunérations et des hausses de tarifs décidées dans le cadre de la nouvelle convention médicale. Le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses émet cependant des réserves sur le respect d'une telle évolution. Ces réserves sont de deux ordres : méthodologique d'une part ; et sur l'évolution réelle des dépenses et des économies nécessaires au respect de l'ONDAM d'autre part.


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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale, ONDAM

Dans le n° 110 - Février 2017

Le nerf de la guerre

Malgré son importance médicale, sociale et financière considérable, le système de tarification des établissements hospitaliers publics et privés, comme celui des actes et des tarifs des biens médicaux sont l'objet de peu recherche et d'encore moins de réflexion. Il détermine pourtant les ressources et donc la stratégie de tous les acteurs du secteur.

Si les outils dont disposent la puissance publique : GHS, CCAM, Facturation en sus des produits de santé coûteux, MIGAC et MERRI sont de bons outils, leur rôle respectif et leur usage posent toutefois de nombreux problèmes, ils remontent à l'origine de la T2A, mais ont connu des évolutions. Nous ne pouvons ici qu'évoquer les plus cruciaux.

Rappelons tout d'abord qu'il n'y a pas de prix des actes et des séjours, mais des tarifs. Autrement dit, derrière chaque acte et chaque séjour, il y a une décision administrative qui précise à la fois la nature de l'acte et le tarif auquel il sera remboursé. Cela pose en cascade trois questions :

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Mots clés : Tarifs, ATIH

Dans le n° 109 - Janvier 2017

Le contrôle de gestion hospitalier : joindre l'inutile au désagréable ?

"Ce qui est simple est toujours faux. Ce qui ne l'est pas est inutilisable."1

Au coeur de la moiteur de l'été breton, l'arrivée du numéro de juillet de Finances Hospitalières fait ressurgir cette "mauvaise pensée" de Valéry.

Deux articles de ce numéro illustrent en effet de manière frappante l'impasse dans laquelle se trouve désormais la gestion hospitalière.

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Mots clés : Contrôle de gestion

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