Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 120 - Janvier 2018

La réforme tarifaire impossible ? Le cas des EHPAD publics et la réforme du financement des soins et de la dépendance

Alors qu'il n'y a plus de secrétaire d'Etat aux personnes âgées pour la première fois depuis 1981, le secteur des EHPAD n'a jamais autant fait parler de lui. Tandis que le GIR moyen pondéré (GMP) des structures passait de 680 à 722 entre 2010 et 2016, et le pathos moyen pondéré (PMP) de 180 à 211 dans le même temps, les ratios d'effectifs diminuaient de 0,65 à 0,63, bien loin des objectifs du Plan de Solidarité Grand Age, qui visait 0,8 lorsqu'il a été lancé il y a désormais plus de 10 ans. C'est dans ce contexte qu'intervient une réforme tarifaire dont les prémisses datent de la LFSS pour 2009, qui posait le principe du passage d'une tarification " à la dépense " à une tarification " à la ressource " pour les dotations soins et dépendance qui constituent environ 35 à 40% des recettes d'un établissement.

Dans le premier système, le gestionnaire fait valider tous les ans ses dépenses prévisionnelles par les " autorités de tarification et de contrôle " que sont l'ARS (pour les soins) et le Conseil Départemental (pour la dépendance). Dans le second système, les moyens sont attribués à travers des équations tarifaires nationales dont les paramètres (GMP, PMP) changent pour chaque établissement mais sont validés par le financeur qui attribue les moyens...

Ce changement de paradigme aboutit à ne plus prendre en compte les particularités de chaque établissement (architecture pavillonnaire consommatrice de moyens, ancienneté et rémunération du personnel, écarts de pratique en matière de soins et de nursing...) pour mettre en avant la notion de convergence. Par la force des choses, comme toute réforme tarifaire, le nouveau dispositif fait des gagnants et des perdants.

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Dans le n° 119 - Décembre 2017

Veille documentaire

Activité externe à l'hôpital - Chiffres clés 2016

ATIH, novembre 2017, 2 p.

Ces chiffres clés présentent l'activité externe, actes et consultations, des établissements de santé publics et privés d'intérêt collectif : 22,5 millions de patients ont bénéficié d'un ACE, 9,8 millions de patients sont passés par les urgences sans être hospitalisés ensuite, 9,9 millions de patients y ont bénéficié d'un acte diagnostic et 1,6 million d'un acte thérapeutique.

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Dans le n° 119 - Décembre 2017

Les Hôpitaux et la LFSS pour 2018

" Budget de la Sécu : Rigueur à l'hôpital " (Libération, 28/09/2017). " Les hôpitaux mis à contribution dans le plan d'économies hors normes du PLFSS 2018 " : telle est la tonalité des commentaires qu'on a pu libre ces dernières semaines dans la presse grand public à propos du PLFSS 2018.

Mais la lecture du texte du PLFSS laisse un sentiment plus nuancé... Dans le plan d'économies (effectivement " hors normes ") de 4,165 Mds€, le chapitre qui touche directement les EDS (pour 1,215 mds€) porte essentiellement sur les achats et sur la gestion de la " liste en sus " et des ATU, ce qui n'affecte pas directement le budget des établissements. Ceux-ci reçoivent en revanche 1,5 Mds€ de dotation supplémentaire au titre du " sous-objectif établissement de santé " (de 79,2 Mds€ en 2017 à 80,7 Mds€ en 2018) et ils bénéficient de 200 M€ au titre de " l'actualisation du forfait hospitalier " qui passe de 18 à 20€ essentiellement payé par les complémentaires-santé. Curieusement, dans le dossier de presse du ministère, ce poste est compté comme une économie alors qu'il s'agit d'une recette nouvelle... L'article 52 affecte en outre 448,7 M€ au FMESPP pour des projets de modernisation et de rénovation immobilière. L'allocation était de 146 M€ en 2016 et de 58 M€ en 2017.

Le projet donne également satisfaction aux EDS en simplifiant certaines dispositions : suppressions de la funeste et inutile dégressivité tarifaire (art.36) et de la minoration en cas d'utilisation de produits LES (art.38) et introduction d'un intéressement des établissements jusqu'à 30% des économies réalisées via le CAQUES (art.39). Ajoutons les possibilités ouvertes par le fameux art. 35 pour expérimenter des formules nouvelles de prise en charge des médicaments onéreux.

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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale

Dans le n° 118 - Novembre 2017

Quels directeurs financiers pour l'hôpital de demain ?

Dans un article intitulé " Directeur financier : un métier aux multiples facettes " le précédent numéro de Finances Hospitalières mettait en lumière les résultats d'une recherche menée par ESCP Europe et le CNAM et consacrée aux directeurs financiers dans les établissements publics de santé. Cette recherche montre que les directeurs interrogés identifient désormais quatre dimensions dans l'exercice de leur métier : technique, managériale, politique et pédagogique, chacune plus ou moins prononcée selon les individus concernés. A partir de ces résultats, trois profils types peuvent être proposés. Le premier correspond à un profil de technicien-pédagogue, le second davantage comme un manager-pédagogue et le troisième combine harmonieusement les quatre dimensions identifiées.

Ces résultats - explicables en grande partie par l'impact des réformes du financement (T2A) et de l'organisation interne des établissements (nouvelle gouvernance) - démontrent la plasticité du métier de directeur financier et son évolution rapide au cours des dix dernières années. Ils permettent également aux chercheurs et aux professionnels de s'interroger sur l'avenir de ce métier et la pérennité de son unicité au sein des établissements publics de santé. En effet, si le principe d'appartenance à une fonction publique de carrière et non de métier structure encore largement les parcours professionnels, cette étude tend à le remettre de facto en question.

Cette remise en question risque d'ailleurs de s'amplifier avec la mise en oeuvre des GHT. Il est certes encore un peu tôt pour mesurer l'ensemble des conséquences organisationnelles des GHT mais il est probable que les besoins de cadres de direction en soient profondément modifiés, pas uniquement sur le plan quantitatif mais également sur le plan qualitatif. A l'instar de ce qui peut être observé dans les groupes d'établissements de santé privés, la constitution des GHT aura pour conséquence un regroupement des fonctions stratégiques au sein de l'établissement support avec pour corollaire la présence en son sein de directeurs disposant de réelles expertises dans leur champ disciplinaire. Cette évolution se justifie en partie par le volume et l'importance du montant des différentes transactions réalisées dans le cadre du périmètre élargi d'un GHT.

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Dans le n° 118 - Novembre 2017

Veille documentaire

Les achats hospitaliers

Cour des comptes - octobre 2017

La communication porte sur les achats des établissements publics de santé (EPS) analysés à partir d'un échantillon de 27 ES particulièrement représentatifs, selon une double approche de régularité juridique et de performance, sur les points suivants :

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Dans le n° 117 - Octobre 2017

Expertise et gestion hospitalière

La réalité a-t-elle vocation à se décréter, ou au contraire à se constater ? Tels sont les termes d'un débat qui oppose, et opposera encore longtemps le savant et le politique. En l'occurrence, dans le domaine de la santé publique, le débat relatif à la relation entre l'expert et le décideur est aussi ancien que la santé publique elle-même. Mais, dans un contexte de contraintes budgétaires sans précédent, dans quelle mesure ce débat a-t-il gagné les sphères de la gestion hospitalière ?

Peut-être n'est-il pas inutile de rappeler, au préalable, quelques éléments de la problématique de l'Expert. En premier lieu, qu'est-ce qui fonde la qualité d'expert, et sa légitimité intrinsèque ? Si la fonction de l'expert est d'élaborer des représentations aussi proches que possible de la réalité, alors l'expertise peut se définir comme la connaissance des faits élémentaires, et l'élaboration de méthodes conduisant à la production, sur la base de ces faits, de représentations objectives dans un périmètre explicitement défini. Ces représentations peuvent notamment retenir un format préparant une décision. Cette expertise pourra se bâtir sur une formation, le cas échéant soumise à une validation institutionnelle (diplôme), et par ailleurs sur une production évaluée et validée. On peut noter qu'à cette définition s'oppose une autre conception, celle d'une charge au sens de la fonction, sur la base de la décision d'une Institution. Et il n'existe dans les faits aucune immanence à ce que ces deux conceptions se superposent.

Ces deux représentations de l'expert nous permettent d'aborder le second élément de problématique, à savoir la dimension déontologique : quelle est la valeur éthique d'une expertise, selon que son indépendance est garantie par le système, ou au contraire que l'expert est juge et partie (lien d'intérêt) ou sous influence (lien de dépendance) ? Cette question est centrale en santé publique, et les crises sanitaires successives - récentes ou moins récentes - en sont l'illustration. Mais aussi ces crises renvoient, en miroir de l'éthique de l'expert, à celle du décideur.

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Mots clés : Information médicale

Dans le n° 116 - Septembre 2017

L'intéressement impossible ?

La situation financière de l'assurance-maladie reste une préoccupation permanente. Celle des hôpitaux ne l'est pas moins, malgré le constat par la DGOS du redressement relatif des établissements en 2016 : le déficit global étant passé de 406 M€ en 2015 à 295M€ en 2016, 54% devenant excédentaires contre 49% l'année précédente.

Cette amélioration est partiellement en trompe l'oeil, car due à des excédents constatés sur les comptes de résultats annexes et à une contraction de l'investissement depuis 2008 à 6% du total des produits, alors même que l'activité en volume reste soutenue à près de 4%.

La méthode du rabot qui continue à s'exercer au travers de l'ONDAM a fait ses preuves ; elle est efficace à court terme, mais ne résout rien sur l'évolution à 5 ou 10 ans. Or cette évolution à 10 ans est problématique car les difficultés sont devant nous avec les révolutions technologiques à venir, notamment l'intelligence artificielle, la plate-formisation généralisée et mondiale, " ubérisation " qui va fortement impacter les hôpitaux, nouvelle sidérurgie programmée de 1 million d'emplois.

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Dans le n° 115 - Juillet 2017

La place du comptable public dans le contrôle interne comptable des établissements publics de santé

Dans les EPS, comme dans tout autre organisme de droit public ou de droit privé, le contrôle interne comptable a pour objet de garantir la qualité de l'information comptable par un dispositif de maîtrise des risques d'anomalies comptables.

Dans ce dispositif, le comptable public doit pouvoir trouver toute sa place, mais, à cet égard, la réforme introduite par le nouveau décret du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique n'assure pas un positionnement optimal au comptable hospitalier. En effet, l'article 4 de ce décret exclut expressément les EPS de l'application du titre III ayant trait aux établissements publics de l'Etat. De ce fait, les principes régissant la place et le rôle du comptable hospitalier relèvent des dispositions comptables propres au secteur public local. En particulier, les dispositions de l'article 191 du décret, confiant au comptable public des établissements publics de l'Etat le contrôle de la qualité du contrôle interne comptable des opérations qui lui sont assignées, ne sont pas applicables au comptable public hospitalier.

Dans ces conditions, la place et le rôle de ce dernier dans le contrôle interne comptable relèvent de préconisations, à caractère non réglementaire, recommandant un partenariat volontaire entre l'ordonnateur et le comptable, encadré par des conventions ad'hoc, qui, par leur nature même, peuvent donner lieu à une participation du comptable à géométrie variable selon la qualité des relations avec l'ordonnateur et avec ses services, ou selon le degré de disponibilité ou de potentiel d'implication du comptable. Mais aucune disposition de nature réglementaire ne lui confère, de droit, une place et un rôle déterminés dans le dispositif.

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Mots clés : Certification des comptes, Comptable hospitalier

Dans le n° 114 - Juin 2017

La T2A a résisté à l'alternance politique... et au choc de simplification

François Hollande s'était engagé à réformer la tarification hospitalière " pour mettre fin à l'assimilation de l'hôpital avec les établissements privés ". Qu'en est-il au terme du mandat présidentiel et de la législature qui s'achèvent ?

Dès 2012, une décision emblématique est prise : l'arrêt du processus de convergence tarifaire public-privé, en rupture avec la politique de la majorité de droite qui s'était efforcée de rapprocher progressivement les tarifs des deux secteurs. En revanche, la nouvelle majorité de gauche, toute aussi soucieuse que la précédente du respect de l'ONDAM, s'inscrit dans la continuité en se dotant d'un nouvel outil de régulation, le coefficient prudentiel, s'appliquant à l'ensemble des tarifs, et institue un mécanisme de dégressivité tarifaire, censé corriger les effets jugés inflationnistes de la T2A. En conjuguant gel de crédits, provision de volume et coefficient prudentiel, elle s'efforce de freiner la progression des dépenses d'assurance maladie, au prix de baisses tarifaires que les établissements supportent tout en devant appliquer des mesures nouvelles, statutaires, catégorielles et de santé publique, insuffisamment financées, et respecter de nouvelles normes, toujours plus contraignantes et coûteuses.

La réforme promise par le Chef de l'Etat est ensuite entreprise par l'introduction de nouvelles modalités de financement qui ne mettent pas en cause les principes fondamentaux de la T2A. Ainsi, des financements mixtes, combinant tarification individuelle et dotation, sont créés au profit des établissements isolés géographiquement et des hôpitaux de proximité, afin de contribuer au maintien d'une offre de soins dans des territoires faiblement peuplés. Un dispositif d'incitation financière à la qualité est mis en oeuvre au vu du constat que cette dimension serait insuffisamment prise en compte dans le financement du secteur hospitalier, à rebours des tendances observées au plan international.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 113 - Mai 2017

Numéro spécial GHT

La Loi de santé 2016 qui a créé les GHT a d'abord voulu favoriser un égal accès des patients à des soins de qualité et sécurisés sur le territoire, partant du constat que les chances n'étaient pas les mêmes selon qu'ils aient ou non accès aux protocoles de recherche, aux techniques ou molécules innovantes...

La mise en place des GHT a donc pour socle un projet médical partagé (PMP) obligatoire entre les différents établissements publics. De façon facultative et peut être progressive, les établissements médico-sociaux et privés du territoire pourront être qui associés, qui partenaires du GHT.

Les PMP sont actuellement en cours de bouclage compte tenu des délais de présentation aux instances.

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Mots clés : GHT

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