Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 124 - Mai 2018

Nouvelle réforme des modalités de financement ... et les GHT ?

La Ministre des solidarités et de la santé a demandé début mars à Jean Marc Aubert, directeur de la DRESS, l'animation d'une " task force " dédiée à la réforme du système de santé et de produire un nouveau rapport " décrivant de manière précise les nouveaux modes de financement proposés ". Ce nouveau rapport est demandé 1an presque jour pour jour après la publication du rapport VERAN sur l'évolution des modes de financement des établissements de santé !

Dans le même document, le ministère confirmant les estimations de la FHF, reconnait que les établissements de santé des trois secteurs connaissent une dégradation de leur situation financière par rapport à 2016. Cette dégradation s'inscrit dans un contexte malsain où depuis plusieurs mois, les publications ou reportages irresponsables de certains médias nationaux attestent d'une grave méconnaissance du système de financement " tarification à l'activité " et autres réalités hospitalières au mépris des personnels comme des patients.

Alors même que le monde hospitalier revendiquait encore récemment une pause dans les réformes et une stabilité propice à la construction d'une trajectoire financière à moyen terme, faut-il craindre une nouvelle couche du millefeuille des réformes hospitalières ?

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Mots clés : GHT

Dans le n° 123 - Avril 2018

Ne dites pas à ma mère que je suis dans la finance hospitalière, elle me croit pianiste dans un bordel (1)

Initialement confinée à un rôle de censeur par la dotation globale, la gestion financière a acquis une place essentielle dans les EPS comme instrument privilégié de contractualisation interne grâce à la T2A.

Il n'est pas inutile de rappeler que les outils de la T2A, le PMSI et l'ENCC, ont été introduits pour mettre en oeuvre une maitrise médicalisée des dépenses de santé afin de remédier aux effets pervers de la maitrise comptable antérieure. Mettant au coeur du financement la recherche de l'efficience, la T2A a donné un sens aux règles de gestion interne qui fonctionnaient à vide : Pourquoi rechercher la performance quand le mode de financement incite à la revendication et au lobbying ?

Si cette démarche n'a pas toujours porté ses fruits, elle a eu au moins l'avantage de changer l'état d'esprit dominant : sans qu'existe partout une communauté de gestion partagée entre soignants et administratifs la prise de conscience, voire l'acceptation, des contraintes financières a considérablement progressé.

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Dans le n° 122 - Mars 2018

Haro sur la T2A (suite...)

En janvier 20121 j'avais déjà eu l'occasion dans ces colonnes d'évoquer un certain nombre de critiques diffuses sur le mode de tarification à l'activité et notamment au séjour. Alors que les hôpitaux publics sont confrontés à des déficits attendus abyssaux pour 2017, plus de 1,5Mds soit trois fois plus que l'année précédente, ces critiques, dans la suite du rapport Véran, ont récemment trouvé un écho officiel avec l'ouverture par le gouvernement d'une concertation visant à " la corriger, la rééquilibrer pour y intégrer des objectifs plus collectifs "2.

Plusieurs observations doivent être formulées à cet égard. Comme l'a rappelé encore récemment le Président de la FHF3, c'est moins le mode de tarification qui est cause que la gestion de l'ONDAM et de ses sous-enveloppes ainsi que les mesures préventives de réserves prudentielles (412 M€ en 2017) très partiellement dégelées d'un tiers seulement. Si certains pensent qu'une réduction de la part T2A à 50% (le reste évoluant vers un budget global ?) permettrait de redonner de l'oxygène budgétaire aux établissements, ils s'illusionnent vraisemblablement puisque le problème se situe en amont dans les dépenses de l'Assurance-maladie, qu'il faut impérativement maîtriser et il semble donc vain d'espérer un quelconque " grand soir budgétaire ".

On a montré à juste titre les limites de la tarification au séjour, mais celle-ci ne se confond pas avec la T2A (sinon ce serait la TAS). En effet, la mesure de l'activité peut prendre différentes formes, (c'est déjà le cas dans des pays comme la Suède) : au séjour, à l'épisode, au parcours, à la journée, à l'acte, à la file active, per capita... ça n'en reste pas moins une T2A.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 122 - Mars 2018

Transformation du système de santé : réalité ou voeu pieu ?

Le premier Ministre a récemment déclaré dans le cadre d'une visite d'un hôpital vouloir la transformation de l'ensemble de notre système de santé1.

Pour y parvenir, 100 millions d'euros seront dédiés annuellement à l'accompagnement de cette transformation du système de santé, hors Ondam.

De quelle transformation est-il question ?

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Dans le n° 121 - Février 2018

Le déficit des hôpitaux a-t-il dépassé la " ligne rouge " ?

Le 18 décembre dernier, la Fédération hospitalière de France (FHF) émettait un communiqué alarmant sur l'aggravation des déficits hospitaliers1, annonçant un montant prévisionnel de -1,5 milliards d'euros en 2017, soit 2% des budgets hospitaliers, contre 470 millions en 2016 (budget principal). Cette estimation repose sur les remontées des établissements à la fin du 3ème trimestre, elle peut donc encore évoluer, mais même si ce n'est " que " 1 milliard, cela reste considérable et inquiétant. Comment comprendre cette dégradation des comptes ?

La FHF évoque plusieurs facteurs : addition dans le temps des plans d'économies (près de 3 milliards d'euros en 3 ans) ; activité moins dynamique que celle prévue lors de la construction de la campagne tarifaire en début d'année (et ayant conduit à baisser les tarifs de manière excessive) ; restitution insuffisante des provisions de début d'année (préemption sur les dotations, coefficient prudentiel sur les tarifs) pour tenir compte du dépassement des dépenses de ville ; mesures catégorielles non financées. Sans doute, la FHF ne lance pas cette alerte sans quelques arrière-pensées conjoncturelles, dans la période de préparation de la campagne budgétaire 2018, mais le constat n'en reste pas moins problématique.

L'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris a également annoncé une aggravation de son déficit en 2017, à -174 millions d'euros pour le budget principal, contre -43 en 2016 et -39 dans l'EPRD initial2, notamment en raison d'une baisse des dotations MIGAC-FIR et des recettes d'activité par rapport à ce qui était attendu. Le Conseil de surveillance indique que ces moindres recettes " posent la question du financement des hôpitaux à l'activité et en particulier de la modélisation tarifaire du développement de la chirurgie et médecine ambulatoire. " En effet, à nombre de séjours égal, la valorisation globale diminue lorsque l'établissement développe l'hospitalisation de jour. Ceci étant, il peut diminuer les effectifs soignants au titre de leur moindre présence la nuit et le week-end. S'il ne le fait pas, il est mécaniquement en difficulté. C'est tout l'enjeu et toute la difficulté du virage ambulatoire. On observera que, de la même façon, toute lutte efficace contre la non pertinence des soins doit conduire à une baisse d'activité et de recettes. Tel est l'avenir inscrit dans les axes stratégiques de la politique de santé.

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Mots clés : Déséquilibre financier, Ambulatoire

Dans le n° 120 - Janvier 2018

La réforme tarifaire impossible ? Le cas des EHPAD publics et la réforme du financement des soins et de la dépendance

Alors qu'il n'y a plus de secrétaire d'Etat aux personnes âgées pour la première fois depuis 1981, le secteur des EHPAD n'a jamais autant fait parler de lui. Tandis que le GIR moyen pondéré (GMP) des structures passait de 680 à 722 entre 2010 et 2016, et le pathos moyen pondéré (PMP) de 180 à 211 dans le même temps, les ratios d'effectifs diminuaient de 0,65 à 0,63, bien loin des objectifs du Plan de Solidarité Grand Age, qui visait 0,8 lorsqu'il a été lancé il y a désormais plus de 10 ans. C'est dans ce contexte qu'intervient une réforme tarifaire dont les prémisses datent de la LFSS pour 2009, qui posait le principe du passage d'une tarification " à la dépense " à une tarification " à la ressource " pour les dotations soins et dépendance qui constituent environ 35 à 40% des recettes d'un établissement.

Dans le premier système, le gestionnaire fait valider tous les ans ses dépenses prévisionnelles par les " autorités de tarification et de contrôle " que sont l'ARS (pour les soins) et le Conseil Départemental (pour la dépendance). Dans le second système, les moyens sont attribués à travers des équations tarifaires nationales dont les paramètres (GMP, PMP) changent pour chaque établissement mais sont validés par le financeur qui attribue les moyens...

Ce changement de paradigme aboutit à ne plus prendre en compte les particularités de chaque établissement (architecture pavillonnaire consommatrice de moyens, ancienneté et rémunération du personnel, écarts de pratique en matière de soins et de nursing...) pour mettre en avant la notion de convergence. Par la force des choses, comme toute réforme tarifaire, le nouveau dispositif fait des gagnants et des perdants.

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Dans le n° 119 - Décembre 2017

Veille documentaire

Activité externe à l'hôpital - Chiffres clés 2016

ATIH, novembre 2017, 2 p.

Ces chiffres clés présentent l'activité externe, actes et consultations, des établissements de santé publics et privés d'intérêt collectif : 22,5 millions de patients ont bénéficié d'un ACE, 9,8 millions de patients sont passés par les urgences sans être hospitalisés ensuite, 9,9 millions de patients y ont bénéficié d'un acte diagnostic et 1,6 million d'un acte thérapeutique.

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Dans le n° 119 - Décembre 2017

Les Hôpitaux et la LFSS pour 2018

" Budget de la Sécu : Rigueur à l'hôpital " (Libération, 28/09/2017). " Les hôpitaux mis à contribution dans le plan d'économies hors normes du PLFSS 2018 " : telle est la tonalité des commentaires qu'on a pu libre ces dernières semaines dans la presse grand public à propos du PLFSS 2018.

Mais la lecture du texte du PLFSS laisse un sentiment plus nuancé... Dans le plan d'économies (effectivement " hors normes ") de 4,165 Mds€, le chapitre qui touche directement les EDS (pour 1,215 mds€) porte essentiellement sur les achats et sur la gestion de la " liste en sus " et des ATU, ce qui n'affecte pas directement le budget des établissements. Ceux-ci reçoivent en revanche 1,5 Mds€ de dotation supplémentaire au titre du " sous-objectif établissement de santé " (de 79,2 Mds€ en 2017 à 80,7 Mds€ en 2018) et ils bénéficient de 200 M€ au titre de " l'actualisation du forfait hospitalier " qui passe de 18 à 20€ essentiellement payé par les complémentaires-santé. Curieusement, dans le dossier de presse du ministère, ce poste est compté comme une économie alors qu'il s'agit d'une recette nouvelle... L'article 52 affecte en outre 448,7 M€ au FMESPP pour des projets de modernisation et de rénovation immobilière. L'allocation était de 146 M€ en 2016 et de 58 M€ en 2017.

Le projet donne également satisfaction aux EDS en simplifiant certaines dispositions : suppressions de la funeste et inutile dégressivité tarifaire (art.36) et de la minoration en cas d'utilisation de produits LES (art.38) et introduction d'un intéressement des établissements jusqu'à 30% des économies réalisées via le CAQUES (art.39). Ajoutons les possibilités ouvertes par le fameux art. 35 pour expérimenter des formules nouvelles de prise en charge des médicaments onéreux.

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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale

Dans le n° 118 - Novembre 2017

Quels directeurs financiers pour l'hôpital de demain ?

Dans un article intitulé " Directeur financier : un métier aux multiples facettes " le précédent numéro de Finances Hospitalières mettait en lumière les résultats d'une recherche menée par ESCP Europe et le CNAM et consacrée aux directeurs financiers dans les établissements publics de santé. Cette recherche montre que les directeurs interrogés identifient désormais quatre dimensions dans l'exercice de leur métier : technique, managériale, politique et pédagogique, chacune plus ou moins prononcée selon les individus concernés. A partir de ces résultats, trois profils types peuvent être proposés. Le premier correspond à un profil de technicien-pédagogue, le second davantage comme un manager-pédagogue et le troisième combine harmonieusement les quatre dimensions identifiées.

Ces résultats - explicables en grande partie par l'impact des réformes du financement (T2A) et de l'organisation interne des établissements (nouvelle gouvernance) - démontrent la plasticité du métier de directeur financier et son évolution rapide au cours des dix dernières années. Ils permettent également aux chercheurs et aux professionnels de s'interroger sur l'avenir de ce métier et la pérennité de son unicité au sein des établissements publics de santé. En effet, si le principe d'appartenance à une fonction publique de carrière et non de métier structure encore largement les parcours professionnels, cette étude tend à le remettre de facto en question.

Cette remise en question risque d'ailleurs de s'amplifier avec la mise en oeuvre des GHT. Il est certes encore un peu tôt pour mesurer l'ensemble des conséquences organisationnelles des GHT mais il est probable que les besoins de cadres de direction en soient profondément modifiés, pas uniquement sur le plan quantitatif mais également sur le plan qualitatif. A l'instar de ce qui peut être observé dans les groupes d'établissements de santé privés, la constitution des GHT aura pour conséquence un regroupement des fonctions stratégiques au sein de l'établissement support avec pour corollaire la présence en son sein de directeurs disposant de réelles expertises dans leur champ disciplinaire. Cette évolution se justifie en partie par le volume et l'importance du montant des différentes transactions réalisées dans le cadre du périmètre élargi d'un GHT.

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Dans le n° 118 - Novembre 2017

Veille documentaire

Les achats hospitaliers

Cour des comptes - octobre 2017

La communication porte sur les achats des établissements publics de santé (EPS) analysés à partir d'un échantillon de 27 ES particulièrement représentatifs, selon une double approche de régularité juridique et de performance, sur les points suivants :

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