Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 54 - Janvier 2012

Haro sur la T2A ?

Depuis quelque temps, le financement des établissements de santé par la T2A fait l'objet de critiques émanant tant des professionnels, que de certains élus, dont voici les principales thématiques :

La confection des tarifs manque de transparence : cela est vrai, non pas en ce qui concerne le processus de l'ENCC, parfaitement connu et documenté, mais les modifications apportées après coup pour des motifs, par ailleurs légitimes, de santé publique, de convergence tarifaire ou de régulation prix-volume. C'est un fait que le risque de déconnection avec les coûts existe, que ce processus reste opaque, et que les professionnels et leurs fédérations ont demandé, jusqu'à présent sans succès, plus d'explications sur ce point de la part de la DGOS.

La convergence tarifaire est faussée et mène les établissements publics dans le mur : acceptable dans ses principes (pourquoi en effet payer plus cher un séjour ou intervention identique ?), elle l'est beaucoup moins dans ses modalités, pour des raisons d'insuffisances méthodologiques, rappelées récemment encore par la Cour des Comptes(1). Si des efforts ont été réalisés pour tenir compte des caractéristiques particulières de la prise en charge dans le service public, (permanence des soins et précarité), il reste que ce processus pose une question de fond : la convergence des modes de financement ne doit-elle pas entraîner la convergence des modes de fonctionnement ? On en revient alors à cette spécificité française d'un secteur public " pur et dur " confronté à un secteur privé " libéral et lucratif " et à la nécessité de faire converger simultanément les deux modèles, par exemple vers l'établissement privé non lucratif ou la fondation(2).

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Mots clés : Etude Nationale des Coûts, T2A

Dans le n° 53 - Décembre 2011

Après l'ère des financements exotiques, voici celle des emprunts toxiques...

Les résultats d'une étude effectuée par la société de services technologiques et financiers Finance Active sont inquiétants : 23,9% du stock de la dette des établissements publics de santé sont constitués de produits structurés. Surtout, 6,3%  de la dette totale est dite " hors charte de Gissler ", c'est-à-dire potentiellement toxique. En cause, des prêts le plus souvent basés sur le taux de change entre l'euro ou le dollar et le franc suisse...Conséquence: des surcoûts bien souvent astronomiques auxquels nombre d'établissements ne pourront pas faire face, l'aggravation du contexte économique et financier international risquant d'entrainer une hausse des intérêts d'emprunts de plusieurs millions d'euros annuels pour certains d'entre eux. À terme, c'est l'emploi lui-même qui se trouve menacé.

C'est cette situation que le chef de l'État a stigmatisé récemment en mettant en cause certains banquiers " très coupables d'avoir proposé des produits toxiques " et certains élus auquel " le bon sens " a fait défaut.

Auditionnés par la commission d'enquête de l'Assemblée nationale il y a quelques semaines sur les produits financiers à risque, plusieurs directeurs d'hôpital ont fait valoir que si la gestion d'emprunts traditionnels était de leur compétence, ils n'était pas " des spécialistes de la finance de haute volée " ainsi qu'a pu le formuler Frédéric Boiron, directeur du CHU de Saint-Étienne et président de l'association des directeurs d'hôpital.

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Dans le n° 52 - Novembre 2011

Back to basics !(1)

Depuis la disparition de la dotation globale, la régulation de l'offre de soins hospitalière repose sur le postulat que " la révélation du manque d'efficience de certaines structures par la contrainte tarifaire aura pour conséquence la suppression de certaines activités ou la diminution de leurs coûts "(2). 

Le bilan de cette période montre que ce postulat est loin d'être vérifié; c'est du moins ce dont témoigne le nombre de centres hospitaliers en report de charges en 2003 après plusieurs années de péréquation en fonction  de leur productivité relative mesurée par le point synthétique d'activité (ISA). Le constat actuel n'incite guère plus à l'optimisme si on en juge par les déficits annoncés et le recours devenu routinier aux crédits MIGAC de fin d'année pour assurer la paye de décembre dans les régions surdotées : Fin 2010 le gel d'une partie des MIGAC, recette administrée " à l'ancienne ", pour compenser le dérapage sur le secteur T2A, montre que la régulation par le financement à la productivité fonctionne mal.

La réduction de l'autonomie de gestion des hôpitaux durant cette période traduit cet échec : on est ainsi passé des ARH, administration de mission se bornant à péréquer les budgets sur la base de l'indicateur de productivité, aux ARS, véritables décideurs en matière de régulation sanitaire par transfert de responsabilité et de compétences.

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Mots clés : Agences Régionales de Santé, Comptabilité analytique, Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation , T2A

Dans le n° 51 - Octobre 2011

Quel est l'objectif ?

Pour le directeur d'un établissement en déficit c'est le retour à l'équilibre. La T2A a entrainé, comme première réponse, l'augmentation des ressources par une augmentation de l'activité, la plupart des établissements ayant été très attentifs à la limitation de leurs dépenses. Sans discuter des augmentations " perverses " par " tronçonnage "  ou par substitutions d'activité externe vers l'hospitalisation, l'augmentation du nombre de séjours d'un établissement a deux origines : le transfert d'activité à partir d'un autre établissement ou des modifications de la maladie (augmentation de sa fréquence ou de la durée de vie des malades). La deuxième approche mise en oeuvre de manière simultanée a été de mieux décrire les séjours des patients. La mise en place de la version 11 des GHM nécessite une meilleure description pour affecter correctement le séjour au bon GHM et au bon niveau. Ceci a permis le développement d'un véritable marché de " récupération de recettes". Cependant, au niveau national, toute augmentation se traduit par une diminution des tarifs afin de préserver les grands équilibres.  Le déficit structurel menace à court terme le service rendu. Il est le plus souvent dû à une inadéquation entre les moyens de l'établissement et l'activité réelle. Un recrutement de pathologies mal appropriées aux moyens de l'établissement est également une cause fréquente. La recherche du case mix idéal qui optimiserait au mieux l'utilisation des moyens de l'établissement grâce à des techniques de " direct costing " n'est que très rarement rencontrée. Les besoins de la population renvoient à des données épidémiologiques : Quel est le nombre de patients qui devront être pris en charge ? " 26 500 naissances en Lorraine en 2012 " est une prévision que savent réaliser les statisticiens en connaissant les évolutions démographiques et la fréquence du phénomène médical notamment grâce aux bases de données PMSI. Il faut également connaître les modalités de prise charge de ces patients. Les recommandations de bonnes pratiques, la médecine basée sur les preuves (EBM) jouent un rôle fondamental. Elles indiquent les modalités " techniques " de prise en charge, mais  elles  n'indiquent pas les modalités pratiques organisationnelles : découpage temporel, répartition soins de ville/soins hospitaliers, suivi médical/paramédical. Avec 26 500 accouchements,  une durée moyenne de séjour de 4,5 jours et un coefficient d'occupation des lits de 80% il faut 409 lits pour prendre en charge ces patientes. Si la DMS évolue vers 3 jours, il ne faut plus que 272 lits. Cette réduction peut être possible par un suivi à domicile (HAD ) avec  transfert de charge et si possible de moyens. Quels sont les facteurs qui influencent cette évolution ? Nous avons déjà mentionné les recommandations et la médecine basée sur  les preuves, mais d'autres facteurs vont intervenir comme la pression sociale : habitudes culturelles des patients, des soignants, croyances diverses... Le principe de précaution peut être rattaché à ces pressions sociales modifiant les prises en charge en fonction des risques perçus et non nécessairement réels. Le mécanisme de diminution des tarifs et le déficit amènent à réguler par la pénurie. Faute de moyens, les établissements et les équipes sont amenés à prioriser leurs prises en charge.  Cette contrainte peut être vertueuse en évitant les prescriptions inutiles et en concentrant l'activité sur le savoir-faire de  l'établissement mais elle peut être perverse en sélectionnant arbitrairement les patients. L'objectif d'une meilleure santé au meilleur coût sans discrimination  reste l'objectif de notre système, cela passe des restructurations innovantes et un changement de vision  avec une prise en compte globale ville/hôpital, sanitaire/social. C'est ce défi que les agences régionales de santé ont  à mener à bien.


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Mots clés : ONDAM, Pilotage économique, Pilotage médico-économique, T2A

Dans le n° 51 - Octobre 2011

Présentation et application de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge

" Le statut des malades mentaux a été défini pour la première fois par une loi du 30 juin 1838 sur les aliénés. La réforme d'ensemble du dispositif législatif n'est intervenue qu'avec la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux (...) Ce délai atteste de la complexité de ce sujet et de la difficulté à trouver un juste équilibre entre, d'une part, un devoir d'assistance sanitaire à des personnes qui ne peuvent justement évaluer leurs besoins en raison de leurs troubles mentaux ainsi que la nécessité d'assurer leur protection ou celle d'autrui, et, d'autre part, la garantie des libertés individuelles et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux(1). "

La loi du 5 juillet 2011 constitue la troisième réforme d'ampleur dans le domaine de la prise en charge des patients en psychiatrie. Compte tenu de l'impact majeur induit par cette réforme dans les établissements de santé, une description synthétique des axes principaux qui structurent cette nouvelle loi apparaît nécessaire.

" La réforme issue de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 procède tout à la fois d'un remaniement substantiel des préalables sanitaires de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation et d'une mise en conformité de la loi avec les exigences constitutionnelles telles que définies par le Conseil constitutionnel (...) (2) "

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Mots clés : Bureau des entrées, Psychiatrie

Dans le n° 50 - Septembre 2011

Qualité comptable, certification des comptes et textes d'application : un nouvel élan ?

Alors que l'article 16 de la loi Fourcade vient d'être censurée par le Conseil Constitutionnel, les comptes des EPS concernés seront certifiés à partir de l'exercice 2014, sous réserve d'évolutions à venir.

N'oublions pas que les Décrets, Arrêtés et Circulaires d'application ne sont toujours pas parus et que nous n'avons aucune visibilité à ce sujet. Des éléments déterminants d'aide à la mise en oeuvre sont attendus dans ce cadre :

- Même si cela est un secret de polichinelle, nous ne savons pas encore les établissements qui seront " certifiables ", hormis les huit CHU qui ont été dévolus à la Cour des Comptes

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Mots clés : Certification des comptes

Dans le n° 49 - Juillet 2011

Offre de soins et actes médicaux : on n'est jamais trop prudent...

Offre de soins et actes médicaux : on n'est jamais trop prudent...

 Le paradoxe n'est qu'apparent et l'objectif est tout autant financier que qualitatif : la FHF avait réagi vigoureusement dés le début de l'année à la proposition de la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) d'instaurer des tarifs dégressifs au-delà d'un certain volume d'activité et avait communiqué dans le même temps sur la pertinence des actes médicaux afin de favoriser la mise en oeuvre d'un cercle vertueux chez les prescripteurs que sont les médecins.

La DGOS faisait savoir qu'une expérimentation portant sur la mise en oeuvre d'objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS) pourrait être mise en oeuvre dés 2012 sur quelques tarifs. Il s'agissait bien là encore de maîtriser l'évolution des dépenses en diminuant les tarifs des établissements qui ne respecteraient pas les bornes d'activité imposées par l'ARS.

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Mots clés : Objectifs Quantifiés

Dans le n° 47 - Mai 2011

La campagne budgétaire 2011 dans le secteur MCO : pourquoi afficher un objectif de stabilité ?

Cette campagne budgétaire, comme l'année précédente, affiche résolument un " objectif de stabilité du modèle de financement ". Cet objectif est louable, demandé depuis des années par les acteurs hospitaliers afin de permettre aux établissements de réaliser des projections d'activité et de recettes avec un minimum de réalisme. Vive la stabilité !

Mais par " stabilité ", on entendrait, en vertu de la définition du terme, une absence de changement (en dehors des évolutions de tarifs en masse budgétaire, qui sont liées à la contrainte de respect de l'ONDAM). Mais la lecture de la circulaire budgétaire laisse alors perplexe. Elle est particulièrement fournie en changements, certes de moindre ampleur que les années passées mais tout de même significatifs : révision de la liste des comorbidités associées, nouvelle classification de radiothérapie, modifications des tarifs de dialyse, adaptations tarifaires liées aux plans de santé publique, convergence ciblée à hauteur de 150 millions, financement des internes via les MIG (à quand le financement des cuisines ou de la stérilisation en MIG ?),... Peut-on vraiment parler de stabilité ? A l'évidence, non.

Peut-on cependant imaginer une année sans aucune mesure, sans modification de telle ou telle règle tarifaire ou règle de calcul d'une MIG, pire, une année sans plan de santé publique ? On a un peu de mal à se projeter dans un tel scénario, tant les pressions aux changements sont fortes : observations faites par les établissements eux-mêmes, constats des organismes de contrôle (IGAS, Cour des Comptes), effets pervers identifiés (notamment en matière de codage), prise en compte d'innovations techniques ou procédurales, nécessité d'allouer les MIG sur des bases objectives... Il existe de bonnes raisons pour opérer des modifications. Alors pourquoi afficher un objectif de stabilité dans ces conditions ? Pourquoi ne pas dire (ou avouer) que le modèle de financement sera toujours amené à être amendé ? Car les moteurs de  changements sont plus puissants que la volonté de stabilité, et le discours officiel n'y pourra rien.

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Mots clés : Campagne budgétaire

Dans le n° 46 - Avril 2011

Contrôles T2A : proposition de dix axes d'amélioration

Alors que les contrôles externes T2A entrent dans leur cinquième année, les retours d'établissements relatifs au dispositif et l'analyse des situations observées permettent de dresser un bilan alarmant : iniquités, anomalies dans le déroulement, durcissement des conséquences financières, multiplication des contentieux, mécontentement généralisé de tous les acteurs. Le collège des médecins DIM de CHU et le collège national de l'Information médicale, avec la FHF ont procédé à l'analyse du guide et proposent dix axes d'amélioration :

- L'équité des programmes entre régions
- L'impartialité des contrôles
- Une juste facturation ET un juste financement des activités
- Des règles de constitution d'activités contrôlées encadrant la notion trop floue de ciblage d'atypie, ces règles doivent concerner la nécessité d'une cohérence médicale et d'une limite de l'assiette visée par un champ.
- Un contrôle des pratiques distinct du contrôle externe ET associant une expertise indépendante
- Le dépassement de l'argument " un acte hors nomenclature déclasse le séjour " avec la mise en place d'une procédure d'intégration plus rapide au dispositif T2A.
- Un bilan annuel détaillé pour s'assurer de l'homogénéité et de l'équité entre régions
- Le développement de la concertation entre contrôleurs d'une part, cliniciens et médecin de DIM d'autre part sur les dossiers en désaccord.
- Les limites au rejet de dossier sur la forme et les éléments de tenue du dossier
- La nécessité de pouvoir recourir systématiquement en cas de désaccord à des expertises réellement indépendantes.
- la réécriture du décret sanction supprimant la notion de proportionnalité qui amène des sanctions disproportionnées alors même que les établissements sont en situation manifeste de sous-codage sur l'ensemble de leurs activités.

Les conférences de Présidents de CME et de Directeurs d'hôpitaux puis toutes les fédérations hospitalières publiques et privées ont contribué à l'élaboration d'un texte commun et à une demande commune faite au ministre Xavier Bertrand d'une évolution du dispositif des contrôles externes et une réécriture du décret sanction. La nécessité et la légitimité des contrôles n'est à aucun moment remise en cause et c'est bien d'une démarche constructive dont se prévalent toutes professions confondues les établissements publics et privés, afin de poser un cadre accepté par tous à ces indispensables contrôles. Des politiques ont été alertés par les dérives et disproportions observées à travers le territoire national et les conditions d'une révision intelligente sont aujourd'hui réunies. Reste à convaincre l'Assurance Maladie de la nécessité de ces évolutions.

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Mots clés : Contrôle T2A, T2A

Dans le n° 45 - Mars 2011

T2A et management hospitalier : une rencontre à organiser

Comme on le sait la tarification à l'activité (T2A) a pour objectifs, entre autres, de créer les conditions d'un management hospitalier renouvelé, plus instruit et donc plus efficient. On assiste en effet à la multiplication des outils de gestion, comme ceux qui  "  médicalisent " le contrôle de gestion ou encore ceux qui permettent une réflexion stratégique en modélisant les conséquences économiques de tel ou tel changement d'activité. Si cette création instrumentale est généralisée, il n'en est pas de même des réorganisations qui lui seraient liées. Parmi les raisons qui expliquent cet écart, il y a évidemment la complexité du dispositif, qui peut décourager de s'y intéresser, mais aussi les incertitudes affectant l'impressionnante série de calculs et de raisonnements conduisant à la tarification : représentativité de l'échantillon ENCC, conventions liées à la comptabilité analytique, changements incessants de classifications et de règles, éloignement progressif entre coûts et tarifs, tout cela faisant en sorte qu'il est souvent difficile de juger d'un résultat économique, qui pourrait ressortir moins de l'efficience de l'unité évaluée que des " caprices " du dispositif de régulation.

Une autre raison peut expliquer que l'instauration de la T2A n'ait pas en elle-même inspiré des réorganisations notables, en tout cas en interne : malgré leur nombre (2500 environ), les GHS constituent encore une maille grossière par rapport aux multiples processus qui s'entrecroisent dans un hôpital, organisation d'une effrayante complexité si l'on voulait la rationaliser tel un atelier industriel. Or, l'efficience repose sur une maitrise au moins partielle de cette difficulté de coordination.
Les deux problèmes que nous venons d'évoquer : variabilité des chiffres déclinant en interne la T2A et faiblesse des apports de cette dernière aux problèmes de coordination n'appellent en rien à une mise au rebut des nouveaux instruments (il serait absurde de se priver d'élaborer des CREA), mais signifient que la fonction de manager hospitalier doit faire face à deux questions : comment utiliser des résultats incertains et comment réorganiser dans un contexte qui rend peu sure la prévision des conséquences de l'action ? Deux questions voisines et difficiles, pour lesquelles ne peuvent encore s'énoncer que des ébauches de réponse. En premier lieu dans l'usage des outils de gestion : compte tenu de leurs imperfections, ils ne peuvent réellement prescrire et décider, mais plutôt constituer des outils d'exploration et d'interaction collective. En second lieu dans le concept d'intervention : non pas statuer, mais entrer dans un processus réglé d'expérimentation et de pilotage fin du changement.

Mais si l'on va dans ce sens, on voit comment la dénomination actuelle de " contrôleur de gestion "  fabrique un habit bien étroit pour l'acteur qui aurait pour fonction de mettre en oeuvre les principes d'action précédents. Il ne s'agit plus de contrôler, mais d'explorer, plus de juger mais de dialoguer, plus de prescrire mais d'expérimenter.

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Mots clés : Etude Nationale des Coûts, T2A

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