Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 50 - Septembre 2011

Qualité comptable, certification des comptes et textes d'application : un nouvel élan ?

Alors que l'article 16 de la loi Fourcade vient d'être censurée par le Conseil Constitutionnel, les comptes des EPS concernés seront certifiés à partir de l'exercice 2014, sous réserve d'évolutions à venir.

N'oublions pas que les Décrets, Arrêtés et Circulaires d'application ne sont toujours pas parus et que nous n'avons aucune visibilité à ce sujet. Des éléments déterminants d'aide à la mise en oeuvre sont attendus dans ce cadre :

- Même si cela est un secret de polichinelle, nous ne savons pas encore les établissements qui seront " certifiables ", hormis les huit CHU qui ont été dévolus à la Cour des Comptes

Lire la suite

Mots clés : Certification des comptes

Dans le n° 49 - Juillet 2011

Offre de soins et actes médicaux : on n'est jamais trop prudent...

Offre de soins et actes médicaux : on n'est jamais trop prudent...

 Le paradoxe n'est qu'apparent et l'objectif est tout autant financier que qualitatif : la FHF avait réagi vigoureusement dés le début de l'année à la proposition de la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) d'instaurer des tarifs dégressifs au-delà d'un certain volume d'activité et avait communiqué dans le même temps sur la pertinence des actes médicaux afin de favoriser la mise en oeuvre d'un cercle vertueux chez les prescripteurs que sont les médecins.

La DGOS faisait savoir qu'une expérimentation portant sur la mise en oeuvre d'objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS) pourrait être mise en oeuvre dés 2012 sur quelques tarifs. Il s'agissait bien là encore de maîtriser l'évolution des dépenses en diminuant les tarifs des établissements qui ne respecteraient pas les bornes d'activité imposées par l'ARS.

Lire la suite

Mots clés : Objectifs Quantifiés

Dans le n° 47 - Mai 2011

La campagne budgétaire 2011 dans le secteur MCO : pourquoi afficher un objectif de stabilité ?

Cette campagne budgétaire, comme l'année précédente, affiche résolument un " objectif de stabilité du modèle de financement ". Cet objectif est louable, demandé depuis des années par les acteurs hospitaliers afin de permettre aux établissements de réaliser des projections d'activité et de recettes avec un minimum de réalisme. Vive la stabilité !

Mais par " stabilité ", on entendrait, en vertu de la définition du terme, une absence de changement (en dehors des évolutions de tarifs en masse budgétaire, qui sont liées à la contrainte de respect de l'ONDAM). Mais la lecture de la circulaire budgétaire laisse alors perplexe. Elle est particulièrement fournie en changements, certes de moindre ampleur que les années passées mais tout de même significatifs : révision de la liste des comorbidités associées, nouvelle classification de radiothérapie, modifications des tarifs de dialyse, adaptations tarifaires liées aux plans de santé publique, convergence ciblée à hauteur de 150 millions, financement des internes via les MIG (à quand le financement des cuisines ou de la stérilisation en MIG ?),... Peut-on vraiment parler de stabilité ? A l'évidence, non.

Peut-on cependant imaginer une année sans aucune mesure, sans modification de telle ou telle règle tarifaire ou règle de calcul d'une MIG, pire, une année sans plan de santé publique ? On a un peu de mal à se projeter dans un tel scénario, tant les pressions aux changements sont fortes : observations faites par les établissements eux-mêmes, constats des organismes de contrôle (IGAS, Cour des Comptes), effets pervers identifiés (notamment en matière de codage), prise en compte d'innovations techniques ou procédurales, nécessité d'allouer les MIG sur des bases objectives... Il existe de bonnes raisons pour opérer des modifications. Alors pourquoi afficher un objectif de stabilité dans ces conditions ? Pourquoi ne pas dire (ou avouer) que le modèle de financement sera toujours amené à être amendé ? Car les moteurs de  changements sont plus puissants que la volonté de stabilité, et le discours officiel n'y pourra rien.

Lire la suite

Mots clés : Campagne budgétaire

Dans le n° 46 - Avril 2011

Contrôles T2A : proposition de dix axes d'amélioration

Alors que les contrôles externes T2A entrent dans leur cinquième année, les retours d'établissements relatifs au dispositif et l'analyse des situations observées permettent de dresser un bilan alarmant : iniquités, anomalies dans le déroulement, durcissement des conséquences financières, multiplication des contentieux, mécontentement généralisé de tous les acteurs. Le collège des médecins DIM de CHU et le collège national de l'Information médicale, avec la FHF ont procédé à l'analyse du guide et proposent dix axes d'amélioration :

- L'équité des programmes entre régions
- L'impartialité des contrôles
- Une juste facturation ET un juste financement des activités
- Des règles de constitution d'activités contrôlées encadrant la notion trop floue de ciblage d'atypie, ces règles doivent concerner la nécessité d'une cohérence médicale et d'une limite de l'assiette visée par un champ.
- Un contrôle des pratiques distinct du contrôle externe ET associant une expertise indépendante
- Le dépassement de l'argument " un acte hors nomenclature déclasse le séjour " avec la mise en place d'une procédure d'intégration plus rapide au dispositif T2A.
- Un bilan annuel détaillé pour s'assurer de l'homogénéité et de l'équité entre régions
- Le développement de la concertation entre contrôleurs d'une part, cliniciens et médecin de DIM d'autre part sur les dossiers en désaccord.
- Les limites au rejet de dossier sur la forme et les éléments de tenue du dossier
- La nécessité de pouvoir recourir systématiquement en cas de désaccord à des expertises réellement indépendantes.
- la réécriture du décret sanction supprimant la notion de proportionnalité qui amène des sanctions disproportionnées alors même que les établissements sont en situation manifeste de sous-codage sur l'ensemble de leurs activités.

Les conférences de Présidents de CME et de Directeurs d'hôpitaux puis toutes les fédérations hospitalières publiques et privées ont contribué à l'élaboration d'un texte commun et à une demande commune faite au ministre Xavier Bertrand d'une évolution du dispositif des contrôles externes et une réécriture du décret sanction. La nécessité et la légitimité des contrôles n'est à aucun moment remise en cause et c'est bien d'une démarche constructive dont se prévalent toutes professions confondues les établissements publics et privés, afin de poser un cadre accepté par tous à ces indispensables contrôles. Des politiques ont été alertés par les dérives et disproportions observées à travers le territoire national et les conditions d'une révision intelligente sont aujourd'hui réunies. Reste à convaincre l'Assurance Maladie de la nécessité de ces évolutions.

Lire la suite

Mots clés : Contrôle T2A, T2A

Dans le n° 45 - Mars 2011

T2A et management hospitalier : une rencontre à organiser

Comme on le sait la tarification à l'activité (T2A) a pour objectifs, entre autres, de créer les conditions d'un management hospitalier renouvelé, plus instruit et donc plus efficient. On assiste en effet à la multiplication des outils de gestion, comme ceux qui  "  médicalisent " le contrôle de gestion ou encore ceux qui permettent une réflexion stratégique en modélisant les conséquences économiques de tel ou tel changement d'activité. Si cette création instrumentale est généralisée, il n'en est pas de même des réorganisations qui lui seraient liées. Parmi les raisons qui expliquent cet écart, il y a évidemment la complexité du dispositif, qui peut décourager de s'y intéresser, mais aussi les incertitudes affectant l'impressionnante série de calculs et de raisonnements conduisant à la tarification : représentativité de l'échantillon ENCC, conventions liées à la comptabilité analytique, changements incessants de classifications et de règles, éloignement progressif entre coûts et tarifs, tout cela faisant en sorte qu'il est souvent difficile de juger d'un résultat économique, qui pourrait ressortir moins de l'efficience de l'unité évaluée que des " caprices " du dispositif de régulation.

Une autre raison peut expliquer que l'instauration de la T2A n'ait pas en elle-même inspiré des réorganisations notables, en tout cas en interne : malgré leur nombre (2500 environ), les GHS constituent encore une maille grossière par rapport aux multiples processus qui s'entrecroisent dans un hôpital, organisation d'une effrayante complexité si l'on voulait la rationaliser tel un atelier industriel. Or, l'efficience repose sur une maitrise au moins partielle de cette difficulté de coordination.
Les deux problèmes que nous venons d'évoquer : variabilité des chiffres déclinant en interne la T2A et faiblesse des apports de cette dernière aux problèmes de coordination n'appellent en rien à une mise au rebut des nouveaux instruments (il serait absurde de se priver d'élaborer des CREA), mais signifient que la fonction de manager hospitalier doit faire face à deux questions : comment utiliser des résultats incertains et comment réorganiser dans un contexte qui rend peu sure la prévision des conséquences de l'action ? Deux questions voisines et difficiles, pour lesquelles ne peuvent encore s'énoncer que des ébauches de réponse. En premier lieu dans l'usage des outils de gestion : compte tenu de leurs imperfections, ils ne peuvent réellement prescrire et décider, mais plutôt constituer des outils d'exploration et d'interaction collective. En second lieu dans le concept d'intervention : non pas statuer, mais entrer dans un processus réglé d'expérimentation et de pilotage fin du changement.

Mais si l'on va dans ce sens, on voit comment la dénomination actuelle de " contrôleur de gestion "  fabrique un habit bien étroit pour l'acteur qui aurait pour fonction de mettre en oeuvre les principes d'action précédents. Il ne s'agit plus de contrôler, mais d'explorer, plus de juger mais de dialoguer, plus de prescrire mais d'expérimenter.

Lire la suite

Mots clés : Etude Nationale des Coûts, T2A

Dans le n° 44 - Février 2011

Vers la généralisation d'un climat de suspicion à l'encontre des managers hospitaliers ?

Cette année sera t- elle l'année de tous les dangers pour le système de santé et ses managers ?

Une instruction ministérielle adressée aux comptables publics leur demande de " dénoncer " auprès des ARS les erreurs de gestion des directeurs d'hôpital. La profession en a pris ombrage et a fait part de son mécontentement avec une belle unanimité puisque les protestations émanent de la FHF, des conférences des directeurs de CHU et de CH et des syndicats représentatifs de la profession.
Il est notamment précisé qu'une telle procédure " ne peut être vécue que comme une marque de discrédit à l'encontre des directeurs des EPS " de plus en plus souvent stigmatisés comme " responsables des difficultés financières rencontrées par la plupart des hôpitaux publics ".

S'il est entendu que la responsabilité résultant de la gestion des deniers publics impose un nécessaire contrôle quant à leur utilisation (cf. " Le devoir d'alerte du comptable public " de J.B Mattret in Finances hospitalières n°43, janvier 2011), les termes employés pour la mise en oeuvre de cette procédure semblent mal choisis : outre le fait qu'elle vise des directeurs qui sont dans leur très grande majorité des fonctionnaires eux-mêmes, des corps de contrôle et des procédures spécifiques de vérification existent déjà. Pourquoi alors risquer d'altérer encore la lisibilité d'un ensemble de procédures déjà complexe ?
La saine et productive collaboration qui existe la plupart du temps entre comptable public et directeur et qui permet souvent de prévenir ou d'aplanir les nombreuses difficultés ( de paiement, de trésorerie, de recouvrement, de gestion de la dette, de relation avec certains fournisseurs voire avec les personnels s'agissant du versement des primes) qui jalonnent la vie d'un hôpital n'est-elle pas préférable au risque de créer un climat de suspicion entre deux professionnels qui devraient rester partenaires et non pas s'opposer ?

Lire la suite

Mots clés : Contrôle financier

Dans le n° 43 - Janvier 2011

Pourquoi les médecins (hospitaliers) n'aiment pas la T2A ?

C'est peu de dire qu'ils ne l'aiment pas.... Ils la détestent ! Ils y voient, selon les opinions, un envahissement bureaucratique, un essai de transformation de l'hôpital en entreprise ou un complot ultralibéral contre le secteur public. Et une menace sur les emplois, les conditions de travail, la qualité des soins... Pourtant la T2A n'est pas tombée du ciel. C'est l'aboutissement d'une longue évolution, amorcée dés les années 80, dont l'objectif était - et est toujours - de rendre l'hôpital public plus performant, plus efficient, plus productif. Le " budget global ", au moins dans un premier temps, a poussé à l'externalisation des services hôteliers et à la réduction de durées de séjour que la rémunération au " prix de journée " avait excessivement allongées. Le PMSI a institué une mesure de l'activité des établissements indépendante du " case-mix ". Disposant pour chaque établissement de son budget et de son activité, les pouvoirs publics ont été en mesure de calculer leur " productivité ". Et, fort logiquement, d'en tenir compte pour allouer les dotations budgétaires en priant les établissements les moins productifs de trouver en interne les ressources nécessaires à leur développement.  Les idées de productivité et de performance ne sont donc pas nées avec la T2A. Cette dernière aurait même du rassurer les médecins en écartant le spectre du " rationnement " : l'hôpital n'est-il pas automatiquement doté des moyens de traiter chaque patient admis ? D'où vient alors le trouble ? A mon avis, ni du but poursuivi, ni des imperfections techniques dont j'admets bien volontiers qu'elles ne sont pas négligeables mais dont il faut admettre en retour qu'elles appellent un affinement du système et non son rejet. Je crois que l'origine du malaise tient au fait que, dans le système T2A, la ressource de l'établissement ne tombe plus, de bas en haut, de l'assurance-maladie vers l'établissement (via l'ARS) mais va, au contraire, du bas vers le haut, de l'établissement vers le financeur. La DGF donnait l'impression aux médecins de travailler " gratuitement " dans un établissement doté financièrement par sa tutelle. Comme un ministère ou une préfecture. Le financement n'était pas leur affaire, mais celle du directeur. La T2A a inversé cette logique. Dorénavant les praticiens génèrent la ressource de l'établissement à travers les patients qu'ils traitent et les actes qu'ils effectuent. La T2A donne en quelque sorte aux médecins l'impression de " vendre des séjours " comme la SNCF vend des trajets de TGV...  Là réside le " crime " de la T2A. Il est culturel plus que technique : il consiste à mettre à nu la fonction économique du médecin hospitalier que dénie plus ou moins l'éthique professionnelle et que dissimulait la dotation centralisée. Et ce n'est pas amendable. Le principal avantage de la T2A, c'est de faire un lien entre l'activité et le financement ; son principal inconvénient est de faire un lien entre le financement et l'activité !

 

 

Lire la suite

Mots clés : Pilotage médico-économique, T2A

Dans le n° 42 - Décembre 2010

Le point annuel sur la T2A

La publication chaque année de 3 rapports au Parlement concernant la T2A devient maintenant presque routinière, surtout que de nombreux volets de ces rapports sont identiques d'une année sur l'autre, traduisant d'ailleurs une stabilité de la réforme plus grande que ce qu'on entend souvent. Mais il n'est pas inutile de s'arrêter sur quelques aspects présentant un caractère de nouveauté.
Ces 3 rapports sont :
- Le rapport sur la T2A fait le point sur la construction des tarifs et sur les adaptations récentes, et aborde les impacts sur l'activité (avec des développements sur la chirurgie ambulatoire et les soins palliatifs), les comportements et la situation financière des établissements ; un chapitre sur l'intégration de la T2A dans une démarche de gestion du risque permet aussi d'évoquer les questions de codage et de contrôle, ainsi que la perspective de facturation individuelle dans le secteur public.
- Le rapport sur les MIGAC complète le panorama, en effectuant le bilan des évolutions de l'année en cours, avec la réforme des MERRI, l'augmentation du périmètre des MIG (notamment avec l'enveloppe " précarité " et l'enveloppe " permanence des soins hospitalière "), le rôle des aides à la contractualisation.
- Le rapport sur la convergence tarifaire, enfin, visant à rapprocher les tarifs des secteurs public et privé d'ici à 2018, " dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ", aborde les travaux en cours pour tenter d'expliquer les écarts observés (coût du travail, permanence des soins, activités non programmées, effets taille et gamme, charges péri-hospitalières).
Dans les 3 cas, un grand nombre d'annexes fournissent des éléments quantitatifs.
On peut ajouter à cet ensemble le très précis rapport de l'ATIH sur les réalisations de la campagne 2009,  publié début septembre 2010. On dispose avec ces 4 documents d'un point très complet de la situation.

Quelles sont les nouveautés importantes dans cette masse d'informations ? On peut au moins en identifier trois qui pourraient s'avérer fortement structurantes pour l'avenir du secteur hospitalier :


- Il est affiché que les MIGAC contribuent à la régulation macro-budgétaire. A l'origine, la régulation (terme qui signifie qu'on souhaite respecter l'objectif national des dépenses d'assurance maladie dans le secteur hospitalier) était uniquement assurée par les tarifs, et si dépassement d'enveloppe il y avait, baisse des tarifs l'année suivante on observait. Les autres compartiments (forfaits annuels, produits facturables en sus des GHS, MIGAC) augmentaient dans des proportions peu contraintes. Mais cette fois, les MIGAC sont pleinement concernées par la régulation, avec deux aspects :
 - Application d'un abattement initial pour " effort d'économies " de 62 millions ;
- Gel temporaire d'une partie de l'enveloppe des MIGAC, appelé aussi mise en réserve, avec délégation ultérieure conditionnée à l'état de l'évolution des dépenses hospitalières de l'année. Ainsi, au 1er septembre, ont été gelés 80 millions de crédits AC au plan national et 15% de la marge de manoeuvre régionale déléguée aux ARS au titre de la AC, soit 222 millions.
A dire vrai, il y a eu des années où ces opérations étaient menées, mais cette fois, c'est officiel !

Lire la suite

Mots clés : Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation , T2A

Dans le n° 42 - Décembre 2010

La loi de financement de la Sécurité Sociale 2011 (LFSS 2011)

La loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour l'année 2011 a été votée le 25 novembre, après les modification de la Commission Mixte Paritaire et dix amendements du gouvernement. En voici les grandes ligne.

Lire la suite

Dans le n° 41 - Novembre 2010

Performance des pôles et intéressement des équipes

Nous avons déjà eu l'occasion de réfléchir dans ces colonnes sur les critères d'évaluation de la performance dans le domaine de la santé[1]. Aujourd'hui, nombre de nos hôpitaux intègrent  une logique de la mesure pour évaluer leur performance, signent des contrats " de performance" avec l'ANAP et envisagent de mettre en place un intéressement collectif et/ou individuel des agents des équipes.

Avant de se lancer dans un tel projet managérial qui va se trouver au croisement de questions de ressources humaines, de finances et de contrôle de gestion, il n'est pas inutile d'examiner les conclusions d'une enquête internationale de l'OCDE[2] sur les préalables et les conséquences de "la rémunération liée aux performances dans l'administration" ou RLP[3] qui s'est fortement développée ces 20 dernières années.

 

Lire la suite

Mots clés : Gouvernance, Pôles

recevoir la newsletter

s'inscrire à la Newsletter