Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 68 - Avril 2013

Le financement de l'hôpital à travers le rapport 2012 de l'IGAS

L'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a dédié son dernier rapport annuel à l'hôpital(1) en se fondant sur les missions réalisées ces quatre dernières années, dans ce champ. Des développements importants, sous forme de questions thématiques, y sont consacrés au financement des établissements, et plus particulièrement à la tarification à l'activité (T2A). Les grandes lignes du rapport sur ce sujet sont présentées ci après.


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Mots clés : Finances Hospitalières, Déséquilibre financier, Gouvernance, T2A

Dans le n° 67 - Mars 2013

EPRD 2013 : l'occasion d'une opération vérité

Alors que le printemps est l'annonce du retour des hirondelles, il est pour les établissements de santé le retour de l'élaboration de l'EPRD, ou du budget comme vient de le renommer le décret du 7 novembre 2012.

Si le souhait des hôpitaux est bien que son budget soit prêt au 1er décembre de l'année précédente, l'environnement de 2013 nous met dans une telle incertitude que l'exercice en sera d'autant plus périlleux.

Du côté des recettes, les éléments constitutifs s'annoncent très incertains : bases tarifaires, taux de progression des DAF, gel potentiel des MIGAC, autant d'éléments qui nous prédisent des écarts importants entre les prévisions et les situations effectives au fil des mois.

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Mots clés : Finances Hospitalières, EPRD

Dans le n° 66 - Février 2013

Editorial

Si l'on en croit la prophétie maya, l'année 2013 annoncerait le début d'une nouvelle ère : l'élévation des consciences.

Il s'agit, en ce qui concerne les finances hospitalières, d'un vaste programme en ce que, dans un monde aux ressources nécessairement limitées, les établissements doivent plus que jamais diversifier leur source de financement, limiter et/ou mutualiser leurs dépenses et valoriser leur patrimoine, en vue de mobiliser toutes les possibilités de ressources et toutes les marges d'efficience dans un cadre financier durablement très contraint.

Les leviers techniques sont connus : amélioration de la facturation des chambres particulières, réduction des admissions en non-valeur, optimisation et exhaustivité du codage des actes et de la facturation des séjours, coopération organique (GCS, par exemple) sur les activités supports, financement de projets par appel à la générosité du public, etc.

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Mots clés : Finances Hospitalières, Patrimoine hospitalier

Dans le n° 65 - Janvier 2013

Hôpital et accès aux crédits bancaires, une urgence vraie

Personne n'ignore la crise mondiale et ses conséquences sur l'accès au crédit bancaire, avec des règles qui se sont densifiées et des niveaux d'exigence qui touchent désormais l'ensemble du secteur public. Dans ce contexte qu'il n'est pas utile de décrire davantage, les établissements publics de santé sont confrontés au double handicap de renouveler leurs lignes de trésorerie et de financer leurs investissements, alors même que ces derniers correspondent souvent à des opérations immobilières déjà engagées.

Si quelques mesures sont venues améliorer nos trésoreries, telle que l'avancement des dates de versements de l'assurance maladie, si les hôpitaux ont très souvent su accélérer le rythme de codage de leurs séjours pour avoir des recettes plus rapidement encaissées, leurs liquidités font encore défaut dès qu'une sortie de fonds inhabituelle survient. Malgré cela, l'hôpital public acteur économique majeur, parvient encore à faire face à ses obligations dans le paiement de ses fournisseurs.

Les tensions de trésorerie les plus fortes naissent dans les établissements qui doivent mener à bien des opérations immobilières structurantes et forcément onéreuses ; l'absence d'interlocuteurs bancaires en nombre et en capacité de répondre aux besoins de financement de ces investissements finit par rejaillir sur les trésoreries qui, de fait, relaient les emprunts à long terme.

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Mots clés : Emission obligataire, Emprunt, Programme d’investissements

Dans le n° 64 - Décembre 2012

L'hôpital à l'heure du choix idéologique réel

L'hôpital est un service public bien étrange. Paradoxalement, lorsque l'on regarde les hôpitaux publics de loin, comme un profane, on peut être saisi par le contraste qu'il y a entre une recherche médicale en constante effervescence et un management, une organisation en quasi stagnation... pire encore, c'est la carte sanitaire elle-même qui semble endormie depuis des années pour ne pas dire des siècles.

Alors bien sûr, il y a eu la loi de 1991, les ordonnances de 1995, la réforme de la T2A, la réforme de la gouvernance de 2005 et surtout la loi HPST de 2009... Mais tout cela n'était-il pas que des " réformettes " ? Un écran de fumée politique pour cacher le déficit de courage de nos dirigeants à prendre les vraies réformes structurantes de notre paysage sanitaire... Pourquoi? Il suffit de regarder certains grands indicateurs pour comprendre que ces réformes ont échoué ou en tout cas n'ont pas été assez audacieuses: la chirurgie ambulatoire ne s'est pas développée en France, les regroupements d'hôpitaux ont été dérisoires, les fermetures de services (notamment de maternités pourtant dangereuses lorsqu'elles pratiquent moins de 500 accouchements par an) ont été anecdotiques.

Mais de qui a-t-on peur? Des médecins, des syndicats? Des politiques? De nous-mêmes? Aujourd'hui la réforme de l'hôpital et plus généralement du système sanitaire doit s'opérer. Pour être efficace et rapide elle doit choisir définitivement entre deux options idéologiques ayant des impacts majeurs, sur la gouvernance, la stratégie territoriale et le financement: une politique jacobine et centralisée, une politique libérale et décentralisée.

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Mots clés : Politique hospitalière

Dans le n° 63 - Novembre 2012

Peut-on maîtriser l'évolution des dépenses de santé ?

Avant l'été, était rendu public le rapport de l'Inspection générale des finances et de l'Inspection générale des affaires sociales sur la maîtrise de l'ONDAM(1) pour les années 2013 à 2017. Ce rapport, commandé par le précédent gouvernement et reçu avec intérêt par le nouveau, émet un grand nombre de propositions pour maîtriser l'évolution des dépenses de santé.

L'écart chronique entre le taux d'augmentation des dépenses de santé et celui de la croissance économique creuse le déficit des comptes de la branche maladie, ce qui " met en danger la pérennité du système de santé français à moyen terme ". Le rapport observe que la tendance de croissance de l'ONDAM semble s'établir à 4% par an ; et que l'objectif de ramener ce taux à 2,5% revient à rechercher un effort d'économies de 2,8 milliards d'euros par an, soit 14 milliards sur 5 ans ; un objectif fixé à 3% par an se traduirait par " seulement " 2 milliards par an, soit 10 milliards sur 5 ans ; c'est le scénario a minima. Sans nier les efforts déjà réalisés au cours des années 2000, les auteurs indiquent qu'il faudra les poursuivre. Et d'ajouter : " seules des mesures structurelles concernant l'ensemble du système de santé permettront de soutenir un tel effort d'économies tout en préservant, voire en améliorant, la qualité et l'équité de l'accès aux soins ". Difficile de se donner des objectifs plus ambitieux !

Le rapport énonce un principe général : fournir des soins pertinents et adéquats. Tous les acteurs ne peuvent que se retrouver sur un tel objectif, des soins inappropriés étant non seulement coûteux mais en plus potentiellement dangereux pour les patients. La difficulté est d'en définir le chemin. Dans le domaine hospitalier, ce principe se traduit par " une meilleure articulation entre la ville, l'hôpital et le médico-social ", avec un travail de fond à réaliser sur les parcours de soins, et " un recentrage de l'hôpital sur son coeur de métier, qui est la prise en charge des pathologies lourdes nécessitant des équipes spécialisées et des équipements coûteux ". Et les auteurs attendent des progrès en ce sens par un " désengorgement des urgences, le développement de la chirurgie ambulatoire et de l'hospitalisation à domicile(2), ou encore une meilleure pertinence de l'offre territoriale de soins permise notamment par une restructuration de l'offre hospitalière et des reconversions du sanitaire vers le médico-social ". Des gains de productivité seraient alors possibles, avec une diminution progressive des effectifs " sans altérer la qualité des soins ", en s'appuyant à la fois sur le turn-over et sur les départs en retraite.

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Mots clés : ONDAM, Urgences

Dans le n° 62 - Octobre 2012

Coût - tarif - forfait ? Quel mode de rémunération des activités des établissements de santé ?

Depuis 7 ans maintenant, avec deux collègues, j'assure à l'EHESP, sous la conduite de Philippe Peyret et à l'attention des élèves directeurs d'hôpital et en formation continue, un enseignement sur la " Préparation et le suivi de l'EPRD ".

Traiter de ce sujet, sur le versant " produits ", c'est étudier toutes les sources de financement auxquelles peuvent prétendre les établissements de santé dans le dispositif de tarification à l'activité mis en oeuvre depuis 2005.

L'évolution de la taille du diaporama utilisé comme support de cette formation suffit à elle seule à démontrer la complexité croissante du dispositif : de 150 diapositives en 2005, il dépasse aujourd'hui les 360... Cette croissance est pour l'essentiel induite par l'évolution du contenu des missions d'intérêt général et des mécanismes d'encadrement de l'évolution des produits.

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Mots clés : Etude Nationale des Coûts, T2A

Dans le n° 61 - Septembre 2012

EHESP et ENFiP: lancement des sessions régionales de formation ordonnateurs/comptables à la fiabilisation/certification des comptes

Pour que les établissements publics de santé soient au rendez-vous de la fiabilisation et de la certification des comptes(2), c'est dès maintenant qu'ordonnateurs et comptables publics doivent se mobiliser.

Les travaux à mener en priorité pour éviter tout refus de certification ont d'ores et déjà pu être définis, profitant en cela de l'expérience de l'Etat, de l'Assurance maladie et des universités préalablement entrés dans la certification.

- en premier lieu, il s'agit de s'assurer de la qualité des états financiers et des écritures comptables et de leur remise à niveau si nécessaire, notamment au titre de leur justification. Il est ainsi prioritairement recommandé d'investiguer le champ des immobilisations, des provisions et des créances irrécouvrables ;

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Mots clés : Certification des comptes

Dans le n° 60 - Juillet 2012

Quel avenir pour le financement des hôpitaux ?

Deux éléments de tendance sont à l'oeuvre pour modifier profondément le financement de notre système de santé tout comme les conditions de prise en charge des patients. Le premier élément résulte de l'observation, qui nous indique que la part des dépenses de santé dans le PIB connaît une forte augmentation depuis une dizaine d'années. Cette part est ainsi passée de 10% à 12%, et la tendance ne semble pas devoir s'inverser à court terme, même si l'on pourrait s'interroger légitimement sur ses déterminants. Le second élément est notoirement connu, puisqu'il s'agit de la contrainte budgétaire pesant sur les comptes publics, et qui laisse augurer une contraction de ceux-ci y compris dans le domaine de la santé.

Quelle sont les conséquences prévisibles de ces deux tendances lourdes ? Il faut pour cela considérer quelle fut pendant de nombreuses années l'équation économique de notre système de santé. Cette équation repose fondamentalement sur deux paramètres : un financement de la santé stable à hauteur de 10% du PIB bon an mal an, et une contribution du financement solidaire (assurance maladie) à hauteur de 75% de celui-ci, ou encore représentant 7,5% du PIB. Ce dernier point est fondamental : en effet, 7,5% du PIB est le résultat de la contribution des comptes publics au financement de la santé, alors que le pourcentage de financement solidaire, et par conséquent du reste à charge (donc 25%), conditionne directement les conditions d'accès aux soins notamment pour les citoyens aux revenus les plus modestes. L'exemple des USA est particulièrement éclairant sur ce dernier point : alors que sa contribution solidaire (fédérale) n'est pas inférieure à celle de la France (de l'ordre de 8% du PIB), celle-ci représente moins de 50% du financement de la santé, avec pour conséquence un reste à charge dissuasif pour une proportion importante de la population. De fait, les indicateurs d'état de santé des USA sont très en demi-teinte pour un pays occidental, a fortiori pour un pays dont la dépense de santé est la plus importante au monde.

La France est-elle à l'abri d'un tel schéma ? Bien an contraire : nous y allons tout droit. En effet, le financement de la santé est pris en tenaille entre son coût qui augmente inexorablement (certains prédisent 14 voire 15% du PIB à moyen terme) et sa contribution solidaire dont on a du mal à s'imaginer qu'elle ne puisse baisser, dans le contexte actuel de la crise de la dette. Il est ainsi possible d'imaginer dans quelques années une équation où la dépense de santé représenterait par exemple 14% du PIB mais avec une contribution de l'Assurance maladie qui ne serait plus que de 7% contre 7,5% actuellement, autrement dit un reste à charge de 50% (contre 25% actuellement) pour un coût de la santé extrêmement élevé : c'est exactement la situation des USA aujourd'hui.

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Mots clés : Assurance Maladie, ONDAM

Dans le n° 59 - Juin 2012

Une parole hospitalière décloisonnée

La mission nationale " hôpital public ", coordonnée par Francis FELLINGER et Frédéric BOIRON, a rendu récemment son rapport. La lettre de mission, après avoir relevé que les objectifs de performance, les recompositions territoriales, les nouveaux modes d'organisation interne et la réforme du financement étaient parfois ressentis comme une perte de sens du service public et un risque d'altération de la qualité et de la sécurité des soins, chargeait les professionnels hospitaliers composant la mission de dialoguer avec leurs pairs sur les difficultés vécues dans les hôpitaux et de dégager les solutions susceptibles d'y être apportées.

Au terme de ses travaux, la mission exprime, pour reprendre ses propres termes, une " parole hospitalière " décloisonnée, parfois assez éloignée du discours dominant sur l'hôpital, mais sans doute plus représentative de l'état d'esprit des acteurs de terrain et sans conteste plus objective. Sur les questions économiques et financières qui, sans être les thèmes principaux du rapport, n'ont cependant pas manqué d'y être abordées, trois grands constats peuvent en être tirés.

1. Les contraintes budgétaires sont intégrées par les hospitaliers

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Mots clés : Gouvernance, T2A

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