Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 61 - Septembre 2012

EHESP et ENFiP: lancement des sessions régionales de formation ordonnateurs/comptables à la fiabilisation/certification des comptes

Pour que les établissements publics de santé soient au rendez-vous de la fiabilisation et de la certification des comptes(2), c'est dès maintenant qu'ordonnateurs et comptables publics doivent se mobiliser.

Les travaux à mener en priorité pour éviter tout refus de certification ont d'ores et déjà pu être définis, profitant en cela de l'expérience de l'Etat, de l'Assurance maladie et des universités préalablement entrés dans la certification.

- en premier lieu, il s'agit de s'assurer de la qualité des états financiers et des écritures comptables et de leur remise à niveau si nécessaire, notamment au titre de leur justification. Il est ainsi prioritairement recommandé d'investiguer le champ des immobilisations, des provisions et des créances irrécouvrables ;

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Mots clés : Certification des comptes

Dans le n° 60 - Juillet 2012

Quel avenir pour le financement des hôpitaux ?

Deux éléments de tendance sont à l'oeuvre pour modifier profondément le financement de notre système de santé tout comme les conditions de prise en charge des patients. Le premier élément résulte de l'observation, qui nous indique que la part des dépenses de santé dans le PIB connaît une forte augmentation depuis une dizaine d'années. Cette part est ainsi passée de 10% à 12%, et la tendance ne semble pas devoir s'inverser à court terme, même si l'on pourrait s'interroger légitimement sur ses déterminants. Le second élément est notoirement connu, puisqu'il s'agit de la contrainte budgétaire pesant sur les comptes publics, et qui laisse augurer une contraction de ceux-ci y compris dans le domaine de la santé.

Quelle sont les conséquences prévisibles de ces deux tendances lourdes ? Il faut pour cela considérer quelle fut pendant de nombreuses années l'équation économique de notre système de santé. Cette équation repose fondamentalement sur deux paramètres : un financement de la santé stable à hauteur de 10% du PIB bon an mal an, et une contribution du financement solidaire (assurance maladie) à hauteur de 75% de celui-ci, ou encore représentant 7,5% du PIB. Ce dernier point est fondamental : en effet, 7,5% du PIB est le résultat de la contribution des comptes publics au financement de la santé, alors que le pourcentage de financement solidaire, et par conséquent du reste à charge (donc 25%), conditionne directement les conditions d'accès aux soins notamment pour les citoyens aux revenus les plus modestes. L'exemple des USA est particulièrement éclairant sur ce dernier point : alors que sa contribution solidaire (fédérale) n'est pas inférieure à celle de la France (de l'ordre de 8% du PIB), celle-ci représente moins de 50% du financement de la santé, avec pour conséquence un reste à charge dissuasif pour une proportion importante de la population. De fait, les indicateurs d'état de santé des USA sont très en demi-teinte pour un pays occidental, a fortiori pour un pays dont la dépense de santé est la plus importante au monde.

La France est-elle à l'abri d'un tel schéma ? Bien an contraire : nous y allons tout droit. En effet, le financement de la santé est pris en tenaille entre son coût qui augmente inexorablement (certains prédisent 14 voire 15% du PIB à moyen terme) et sa contribution solidaire dont on a du mal à s'imaginer qu'elle ne puisse baisser, dans le contexte actuel de la crise de la dette. Il est ainsi possible d'imaginer dans quelques années une équation où la dépense de santé représenterait par exemple 14% du PIB mais avec une contribution de l'Assurance maladie qui ne serait plus que de 7% contre 7,5% actuellement, autrement dit un reste à charge de 50% (contre 25% actuellement) pour un coût de la santé extrêmement élevé : c'est exactement la situation des USA aujourd'hui.

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Mots clés : Assurance Maladie, ONDAM

Dans le n° 59 - Juin 2012

Une parole hospitalière décloisonnée

La mission nationale " hôpital public ", coordonnée par Francis FELLINGER et Frédéric BOIRON, a rendu récemment son rapport. La lettre de mission, après avoir relevé que les objectifs de performance, les recompositions territoriales, les nouveaux modes d'organisation interne et la réforme du financement étaient parfois ressentis comme une perte de sens du service public et un risque d'altération de la qualité et de la sécurité des soins, chargeait les professionnels hospitaliers composant la mission de dialoguer avec leurs pairs sur les difficultés vécues dans les hôpitaux et de dégager les solutions susceptibles d'y être apportées.

Au terme de ses travaux, la mission exprime, pour reprendre ses propres termes, une " parole hospitalière " décloisonnée, parfois assez éloignée du discours dominant sur l'hôpital, mais sans doute plus représentative de l'état d'esprit des acteurs de terrain et sans conteste plus objective. Sur les questions économiques et financières qui, sans être les thèmes principaux du rapport, n'ont cependant pas manqué d'y être abordées, trois grands constats peuvent en être tirés.

1. Les contraintes budgétaires sont intégrées par les hospitaliers

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Mots clés : Gouvernance, T2A

Dans le n° 58 - Mai 2012

L'hôpital est-il une entreprise ?

On l'a entendu à satiété à droite comme à gauche : " l'hôpital, n'est pas une entreprise " ! Mais alors qu'est-ce que c'est ? Une administration publique ? Une association caritative ? En tant qu'entité juridique combinant des moyens matériels et humains pour produire des biens et des services dans un environnement donné, l'hôpital est bel et bien une " entreprise " ! Et ce n'est ni honte, ni une tare. D'autant que le concept est loin d'être univoque. Il existe une grande variété d'entreprises : des privées et des publiques, des commerciales et des non commerciales, des grandes et des (très) petites, etc. Définir l'hôpital comme " une entreprise publique de santé " n'a rien de choquant. La qualification d'entreprise, acceptée (voire revendiquée) par les établissements PNL, ne les empêche nullement de " participer au service public d'hospitalisation " ! Mais dans la bouche de ses détracteurs, la notion sert à dénoncer la logique " productiviste " que la T2A - toujours elle - est censée avoir introduit à l'hôpital public. Nous ne reviendrons pas sur cette question maintes fois abordée dans ces colonnes, sinon pour noter à quel point la T2A demeure largement inconnue, y compris de ceux qui en parlent avec assurance dans le débat public. " Il faut sortir du tout T2A " a t-on entendu alors que la T2A n'a jamais représenté que 70 à 75% de la ressource hospitalière. Ou " la T2A favorise les cliniques privées " alors qu'elle avait plutôt apporté un bol d'air à l'hospitalisation publique qui a regagné quelques " parts de marché ".

Peu nombreux sont ceux qui ont conscience que la T2A n'est qu'un moyen de répartir une enveloppe budgétaire fermée en fonction d'une mesure d'activité standardisée et comparative... Mais pour revenir à l'entreprise, je prendrai bien pour ma part - mi par provocation, mi par conviction - le point de vue inverse : l'hôpital n'est pas assez une entre-prise ! Il n'est pas assez autonome pour élaborer sa politique médicale en fonction de son environ-nement et de ses moyens, il n'est pas assez managérial pour gérer efficacement sa ressource hu-maine, il n'est pas assez performant dans la mise en oeuvre de son système d'information et des solutions de suivi comptable et financier de son activité. Pourquoi ne pas affirmer une vraie politique d'autonomie des établissements hospitaliers publics, comme on l'a fait avec succès pour les universités ?

Pourquoi ne pas créer, pour certains établissements, un statut optionnel d'établissement hospitalier public autonome, un peu sur le modèle des " Foundation Trusts " britanniques qui sont des entités légales indépendantes de droit public, gérées par un board de personnalités locales et disposant d'une large autonomie financière. Pourquoi ne pas relâcher une tutelle nationale et régionale souvent étouffante (voir le rapport Fourcade sur la mise en oeuvre de la loi HPST !) ? Pourquoi ne pas faire confiance à des acteurs locaux autonomes dans le cadre d'une délégation de pouvoir régulée et contrôlée ? Le statu quo est-il si enviable qu'il faille s'y accrocher ?

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Dans le n° 57 - Avril 2012

Campagne tarifaire: la mithridatisation des hôpitaux publics peut-elle continuer encore longtemps ?

Pointé systématiquement du doigt par ses financeurs, sommé par les tutelles d'être efficient, l'hôpital public est aujourd'hui, comme depuis de nombreuses années, invités à passer au tiroir caisse pour financer les dérives de l'ONDAM. Comment peut-on en arriver là?

Techniquement c'est simple, on prélève sur la part MIGAC (missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation) de l'ONDAM et non sur l'ONDAM dans sa globalité. De la sorte, on fait des missions de service public une variable d'ajustement du système. Or le système de santé en France, ne repose pas que sur l'hôpital public, mais aussi sur les cliniques et la médecine de ville. Pourquoi l'hôpital public devrait être le seul financeur de l'ONDAM? Y-a-t-il une logique intellectuelle à ne pas mettre le secteur commercial à contribution?

En pratique, cela signifie que l'on sacrifie le secteur public hospitalier, en le vidant petit à petit des financements censés être le reflet de ses missions d'intérêt général. Autrement dit, en sacrifiant le financement des missions de service public, on sacrifie les populations les plus démunies, qui n'ont pas d'autre porte d'accès aux soins que l'hôpital public...en fait, chaque campagne tarifaire est un coup de griffe de plus à la solidarité nationale et donc à notre pacte social.

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Mots clés : Campagne budgétaire, Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation 

Dans le n° 56 - Mars 2012

Programme PHARE : cap sur un objectif de gains d'un milliard d'euros à l'horizon 2014

Le Ministère de la Santé a lancé à la fin de l'année dernière le programme PHARE (Performance hospitalière pour des achats responsables).

Celui-ci vise à accroître l'efficience de la fonction " achats " dans les établissements de santé du secteur public et privé à but non lucratif ainsi que dans les structures médico-sociales.

Il s'agit d'un projet de grande envergure dont le déploiement, qui est placé sous la responsabilité de la DGOS et des ARS, vient de commencer dans les régions.

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Mots clés : Achat, Performance achat, Politique achat

Dans le n° 55 - Février 2012

Mécénat ? Sauver le service public, c'est également assurer son financement...

Les hôpitaux se trouvent au sein d'une délicate équation : investir plus pour produire plus d'activité, et en même temps revenir à l'équilibre financier, ce qui suppose une maîtrise des dépenses et un investissement contenu et limité. La rentabilité des investissements en matière hospitalière ne peut se dessiner et se mesurer que sur une échéance de moyen terme, or les nécessités de retour à l'équilibre, se situent, elles, dans le court-terme.

Dès lors, il semble légitime de trouver de nouveaux modes de financement des hôpitaux qui viennent compenser cette incapacité juridique de recapitalisation. Le recours au mécénat est vraisemblablement une solution qui pourrait s'avérer pérenne pour assurer le financement des investissements des hôpitaux et donc indirectement la possibilité de revenir à l'équilibre financier.

Naturellement, outre une certaine révolution culturelle que pourrait constituer ce nouveau mode de financement dans le service public français, ou à " la française ", de nombreuses questions juridiques, financières et éthiques vont apparaître si ce mode de financement devenait durable.

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Mots clés : Patrimoine hospitalier, Programme d’investissements

Dans le n° 54 - Janvier 2012

Haro sur la T2A ?

Depuis quelque temps, le financement des établissements de santé par la T2A fait l'objet de critiques émanant tant des professionnels, que de certains élus, dont voici les principales thématiques :

La confection des tarifs manque de transparence : cela est vrai, non pas en ce qui concerne le processus de l'ENCC, parfaitement connu et documenté, mais les modifications apportées après coup pour des motifs, par ailleurs légitimes, de santé publique, de convergence tarifaire ou de régulation prix-volume. C'est un fait que le risque de déconnection avec les coûts existe, que ce processus reste opaque, et que les professionnels et leurs fédérations ont demandé, jusqu'à présent sans succès, plus d'explications sur ce point de la part de la DGOS.

La convergence tarifaire est faussée et mène les établissements publics dans le mur : acceptable dans ses principes (pourquoi en effet payer plus cher un séjour ou intervention identique ?), elle l'est beaucoup moins dans ses modalités, pour des raisons d'insuffisances méthodologiques, rappelées récemment encore par la Cour des Comptes(1). Si des efforts ont été réalisés pour tenir compte des caractéristiques particulières de la prise en charge dans le service public, (permanence des soins et précarité), il reste que ce processus pose une question de fond : la convergence des modes de financement ne doit-elle pas entraîner la convergence des modes de fonctionnement ? On en revient alors à cette spécificité française d'un secteur public " pur et dur " confronté à un secteur privé " libéral et lucratif " et à la nécessité de faire converger simultanément les deux modèles, par exemple vers l'établissement privé non lucratif ou la fondation(2).

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Mots clés : Etude Nationale des Coûts, T2A

Dans le n° 53 - Décembre 2011

Après l'ère des financements exotiques, voici celle des emprunts toxiques...

Les résultats d'une étude effectuée par la société de services technologiques et financiers Finance Active sont inquiétants : 23,9% du stock de la dette des établissements publics de santé sont constitués de produits structurés. Surtout, 6,3%  de la dette totale est dite " hors charte de Gissler ", c'est-à-dire potentiellement toxique. En cause, des prêts le plus souvent basés sur le taux de change entre l'euro ou le dollar et le franc suisse...Conséquence: des surcoûts bien souvent astronomiques auxquels nombre d'établissements ne pourront pas faire face, l'aggravation du contexte économique et financier international risquant d'entrainer une hausse des intérêts d'emprunts de plusieurs millions d'euros annuels pour certains d'entre eux. À terme, c'est l'emploi lui-même qui se trouve menacé.

C'est cette situation que le chef de l'État a stigmatisé récemment en mettant en cause certains banquiers " très coupables d'avoir proposé des produits toxiques " et certains élus auquel " le bon sens " a fait défaut.

Auditionnés par la commission d'enquête de l'Assemblée nationale il y a quelques semaines sur les produits financiers à risque, plusieurs directeurs d'hôpital ont fait valoir que si la gestion d'emprunts traditionnels était de leur compétence, ils n'était pas " des spécialistes de la finance de haute volée " ainsi qu'a pu le formuler Frédéric Boiron, directeur du CHU de Saint-Étienne et président de l'association des directeurs d'hôpital.

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Dans le n° 52 - Novembre 2011

Back to basics !(1)

Depuis la disparition de la dotation globale, la régulation de l'offre de soins hospitalière repose sur le postulat que " la révélation du manque d'efficience de certaines structures par la contrainte tarifaire aura pour conséquence la suppression de certaines activités ou la diminution de leurs coûts "(2). 

Le bilan de cette période montre que ce postulat est loin d'être vérifié; c'est du moins ce dont témoigne le nombre de centres hospitaliers en report de charges en 2003 après plusieurs années de péréquation en fonction  de leur productivité relative mesurée par le point synthétique d'activité (ISA). Le constat actuel n'incite guère plus à l'optimisme si on en juge par les déficits annoncés et le recours devenu routinier aux crédits MIGAC de fin d'année pour assurer la paye de décembre dans les régions surdotées : Fin 2010 le gel d'une partie des MIGAC, recette administrée " à l'ancienne ", pour compenser le dérapage sur le secteur T2A, montre que la régulation par le financement à la productivité fonctionne mal.

La réduction de l'autonomie de gestion des hôpitaux durant cette période traduit cet échec : on est ainsi passé des ARH, administration de mission se bornant à péréquer les budgets sur la base de l'indicateur de productivité, aux ARS, véritables décideurs en matière de régulation sanitaire par transfert de responsabilité et de compétences.

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Mots clés : Agences Régionales de Santé, Comptabilité analytique, Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation , T2A

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