Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 59 - Juin 2012

Une parole hospitalière décloisonnée

La mission nationale " hôpital public ", coordonnée par Francis FELLINGER et Frédéric BOIRON, a rendu récemment son rapport. La lettre de mission, après avoir relevé que les objectifs de performance, les recompositions territoriales, les nouveaux modes d'organisation interne et la réforme du financement étaient parfois ressentis comme une perte de sens du service public et un risque d'altération de la qualité et de la sécurité des soins, chargeait les professionnels hospitaliers composant la mission de dialoguer avec leurs pairs sur les difficultés vécues dans les hôpitaux et de dégager les solutions susceptibles d'y être apportées.

Au terme de ses travaux, la mission exprime, pour reprendre ses propres termes, une " parole hospitalière " décloisonnée, parfois assez éloignée du discours dominant sur l'hôpital, mais sans doute plus représentative de l'état d'esprit des acteurs de terrain et sans conteste plus objective. Sur les questions économiques et financières qui, sans être les thèmes principaux du rapport, n'ont cependant pas manqué d'y être abordées, trois grands constats peuvent en être tirés.

1. Les contraintes budgétaires sont intégrées par les hospitaliers

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Mots clés : Gouvernance, T2A

Dans le n° 58 - Mai 2012

L'hôpital est-il une entreprise ?

On l'a entendu à satiété à droite comme à gauche : " l'hôpital, n'est pas une entreprise " ! Mais alors qu'est-ce que c'est ? Une administration publique ? Une association caritative ? En tant qu'entité juridique combinant des moyens matériels et humains pour produire des biens et des services dans un environnement donné, l'hôpital est bel et bien une " entreprise " ! Et ce n'est ni honte, ni une tare. D'autant que le concept est loin d'être univoque. Il existe une grande variété d'entreprises : des privées et des publiques, des commerciales et des non commerciales, des grandes et des (très) petites, etc. Définir l'hôpital comme " une entreprise publique de santé " n'a rien de choquant. La qualification d'entreprise, acceptée (voire revendiquée) par les établissements PNL, ne les empêche nullement de " participer au service public d'hospitalisation " ! Mais dans la bouche de ses détracteurs, la notion sert à dénoncer la logique " productiviste " que la T2A - toujours elle - est censée avoir introduit à l'hôpital public. Nous ne reviendrons pas sur cette question maintes fois abordée dans ces colonnes, sinon pour noter à quel point la T2A demeure largement inconnue, y compris de ceux qui en parlent avec assurance dans le débat public. " Il faut sortir du tout T2A " a t-on entendu alors que la T2A n'a jamais représenté que 70 à 75% de la ressource hospitalière. Ou " la T2A favorise les cliniques privées " alors qu'elle avait plutôt apporté un bol d'air à l'hospitalisation publique qui a regagné quelques " parts de marché ".

Peu nombreux sont ceux qui ont conscience que la T2A n'est qu'un moyen de répartir une enveloppe budgétaire fermée en fonction d'une mesure d'activité standardisée et comparative... Mais pour revenir à l'entreprise, je prendrai bien pour ma part - mi par provocation, mi par conviction - le point de vue inverse : l'hôpital n'est pas assez une entre-prise ! Il n'est pas assez autonome pour élaborer sa politique médicale en fonction de son environ-nement et de ses moyens, il n'est pas assez managérial pour gérer efficacement sa ressource hu-maine, il n'est pas assez performant dans la mise en oeuvre de son système d'information et des solutions de suivi comptable et financier de son activité. Pourquoi ne pas affirmer une vraie politique d'autonomie des établissements hospitaliers publics, comme on l'a fait avec succès pour les universités ?

Pourquoi ne pas créer, pour certains établissements, un statut optionnel d'établissement hospitalier public autonome, un peu sur le modèle des " Foundation Trusts " britanniques qui sont des entités légales indépendantes de droit public, gérées par un board de personnalités locales et disposant d'une large autonomie financière. Pourquoi ne pas relâcher une tutelle nationale et régionale souvent étouffante (voir le rapport Fourcade sur la mise en oeuvre de la loi HPST !) ? Pourquoi ne pas faire confiance à des acteurs locaux autonomes dans le cadre d'une délégation de pouvoir régulée et contrôlée ? Le statu quo est-il si enviable qu'il faille s'y accrocher ?

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Dans le n° 57 - Avril 2012

Campagne tarifaire: la mithridatisation des hôpitaux publics peut-elle continuer encore longtemps ?

Pointé systématiquement du doigt par ses financeurs, sommé par les tutelles d'être efficient, l'hôpital public est aujourd'hui, comme depuis de nombreuses années, invités à passer au tiroir caisse pour financer les dérives de l'ONDAM. Comment peut-on en arriver là?

Techniquement c'est simple, on prélève sur la part MIGAC (missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation) de l'ONDAM et non sur l'ONDAM dans sa globalité. De la sorte, on fait des missions de service public une variable d'ajustement du système. Or le système de santé en France, ne repose pas que sur l'hôpital public, mais aussi sur les cliniques et la médecine de ville. Pourquoi l'hôpital public devrait être le seul financeur de l'ONDAM? Y-a-t-il une logique intellectuelle à ne pas mettre le secteur commercial à contribution?

En pratique, cela signifie que l'on sacrifie le secteur public hospitalier, en le vidant petit à petit des financements censés être le reflet de ses missions d'intérêt général. Autrement dit, en sacrifiant le financement des missions de service public, on sacrifie les populations les plus démunies, qui n'ont pas d'autre porte d'accès aux soins que l'hôpital public...en fait, chaque campagne tarifaire est un coup de griffe de plus à la solidarité nationale et donc à notre pacte social.

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Mots clés : Campagne budgétaire, Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation 

Dans le n° 56 - Mars 2012

Programme PHARE : cap sur un objectif de gains d'un milliard d'euros à l'horizon 2014

Le Ministère de la Santé a lancé à la fin de l'année dernière le programme PHARE (Performance hospitalière pour des achats responsables).

Celui-ci vise à accroître l'efficience de la fonction " achats " dans les établissements de santé du secteur public et privé à but non lucratif ainsi que dans les structures médico-sociales.

Il s'agit d'un projet de grande envergure dont le déploiement, qui est placé sous la responsabilité de la DGOS et des ARS, vient de commencer dans les régions.

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Mots clés : Achat, Performance achat, Politique achat

Dans le n° 55 - Février 2012

Mécénat ? Sauver le service public, c'est également assurer son financement...

Les hôpitaux se trouvent au sein d'une délicate équation : investir plus pour produire plus d'activité, et en même temps revenir à l'équilibre financier, ce qui suppose une maîtrise des dépenses et un investissement contenu et limité. La rentabilité des investissements en matière hospitalière ne peut se dessiner et se mesurer que sur une échéance de moyen terme, or les nécessités de retour à l'équilibre, se situent, elles, dans le court-terme.

Dès lors, il semble légitime de trouver de nouveaux modes de financement des hôpitaux qui viennent compenser cette incapacité juridique de recapitalisation. Le recours au mécénat est vraisemblablement une solution qui pourrait s'avérer pérenne pour assurer le financement des investissements des hôpitaux et donc indirectement la possibilité de revenir à l'équilibre financier.

Naturellement, outre une certaine révolution culturelle que pourrait constituer ce nouveau mode de financement dans le service public français, ou à " la française ", de nombreuses questions juridiques, financières et éthiques vont apparaître si ce mode de financement devenait durable.

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Mots clés : Patrimoine hospitalier, Programme d’investissements

Dans le n° 54 - Janvier 2012

Haro sur la T2A ?

Depuis quelque temps, le financement des établissements de santé par la T2A fait l'objet de critiques émanant tant des professionnels, que de certains élus, dont voici les principales thématiques :

La confection des tarifs manque de transparence : cela est vrai, non pas en ce qui concerne le processus de l'ENCC, parfaitement connu et documenté, mais les modifications apportées après coup pour des motifs, par ailleurs légitimes, de santé publique, de convergence tarifaire ou de régulation prix-volume. C'est un fait que le risque de déconnection avec les coûts existe, que ce processus reste opaque, et que les professionnels et leurs fédérations ont demandé, jusqu'à présent sans succès, plus d'explications sur ce point de la part de la DGOS.

La convergence tarifaire est faussée et mène les établissements publics dans le mur : acceptable dans ses principes (pourquoi en effet payer plus cher un séjour ou intervention identique ?), elle l'est beaucoup moins dans ses modalités, pour des raisons d'insuffisances méthodologiques, rappelées récemment encore par la Cour des Comptes(1). Si des efforts ont été réalisés pour tenir compte des caractéristiques particulières de la prise en charge dans le service public, (permanence des soins et précarité), il reste que ce processus pose une question de fond : la convergence des modes de financement ne doit-elle pas entraîner la convergence des modes de fonctionnement ? On en revient alors à cette spécificité française d'un secteur public " pur et dur " confronté à un secteur privé " libéral et lucratif " et à la nécessité de faire converger simultanément les deux modèles, par exemple vers l'établissement privé non lucratif ou la fondation(2).

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Mots clés : Etude Nationale des Coûts, T2A

Dans le n° 53 - Décembre 2011

Après l'ère des financements exotiques, voici celle des emprunts toxiques...

Les résultats d'une étude effectuée par la société de services technologiques et financiers Finance Active sont inquiétants : 23,9% du stock de la dette des établissements publics de santé sont constitués de produits structurés. Surtout, 6,3%  de la dette totale est dite " hors charte de Gissler ", c'est-à-dire potentiellement toxique. En cause, des prêts le plus souvent basés sur le taux de change entre l'euro ou le dollar et le franc suisse...Conséquence: des surcoûts bien souvent astronomiques auxquels nombre d'établissements ne pourront pas faire face, l'aggravation du contexte économique et financier international risquant d'entrainer une hausse des intérêts d'emprunts de plusieurs millions d'euros annuels pour certains d'entre eux. À terme, c'est l'emploi lui-même qui se trouve menacé.

C'est cette situation que le chef de l'État a stigmatisé récemment en mettant en cause certains banquiers " très coupables d'avoir proposé des produits toxiques " et certains élus auquel " le bon sens " a fait défaut.

Auditionnés par la commission d'enquête de l'Assemblée nationale il y a quelques semaines sur les produits financiers à risque, plusieurs directeurs d'hôpital ont fait valoir que si la gestion d'emprunts traditionnels était de leur compétence, ils n'était pas " des spécialistes de la finance de haute volée " ainsi qu'a pu le formuler Frédéric Boiron, directeur du CHU de Saint-Étienne et président de l'association des directeurs d'hôpital.

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Dans le n° 52 - Novembre 2011

Back to basics !(1)

Depuis la disparition de la dotation globale, la régulation de l'offre de soins hospitalière repose sur le postulat que " la révélation du manque d'efficience de certaines structures par la contrainte tarifaire aura pour conséquence la suppression de certaines activités ou la diminution de leurs coûts "(2). 

Le bilan de cette période montre que ce postulat est loin d'être vérifié; c'est du moins ce dont témoigne le nombre de centres hospitaliers en report de charges en 2003 après plusieurs années de péréquation en fonction  de leur productivité relative mesurée par le point synthétique d'activité (ISA). Le constat actuel n'incite guère plus à l'optimisme si on en juge par les déficits annoncés et le recours devenu routinier aux crédits MIGAC de fin d'année pour assurer la paye de décembre dans les régions surdotées : Fin 2010 le gel d'une partie des MIGAC, recette administrée " à l'ancienne ", pour compenser le dérapage sur le secteur T2A, montre que la régulation par le financement à la productivité fonctionne mal.

La réduction de l'autonomie de gestion des hôpitaux durant cette période traduit cet échec : on est ainsi passé des ARH, administration de mission se bornant à péréquer les budgets sur la base de l'indicateur de productivité, aux ARS, véritables décideurs en matière de régulation sanitaire par transfert de responsabilité et de compétences.

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Mots clés : Agences Régionales de Santé, Comptabilité analytique, Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation , T2A

Dans le n° 51 - Octobre 2011

Quel est l'objectif ?

Pour le directeur d'un établissement en déficit c'est le retour à l'équilibre. La T2A a entrainé, comme première réponse, l'augmentation des ressources par une augmentation de l'activité, la plupart des établissements ayant été très attentifs à la limitation de leurs dépenses. Sans discuter des augmentations " perverses " par " tronçonnage "  ou par substitutions d'activité externe vers l'hospitalisation, l'augmentation du nombre de séjours d'un établissement a deux origines : le transfert d'activité à partir d'un autre établissement ou des modifications de la maladie (augmentation de sa fréquence ou de la durée de vie des malades). La deuxième approche mise en oeuvre de manière simultanée a été de mieux décrire les séjours des patients. La mise en place de la version 11 des GHM nécessite une meilleure description pour affecter correctement le séjour au bon GHM et au bon niveau. Ceci a permis le développement d'un véritable marché de " récupération de recettes". Cependant, au niveau national, toute augmentation se traduit par une diminution des tarifs afin de préserver les grands équilibres.  Le déficit structurel menace à court terme le service rendu. Il est le plus souvent dû à une inadéquation entre les moyens de l'établissement et l'activité réelle. Un recrutement de pathologies mal appropriées aux moyens de l'établissement est également une cause fréquente. La recherche du case mix idéal qui optimiserait au mieux l'utilisation des moyens de l'établissement grâce à des techniques de " direct costing " n'est que très rarement rencontrée. Les besoins de la population renvoient à des données épidémiologiques : Quel est le nombre de patients qui devront être pris en charge ? " 26 500 naissances en Lorraine en 2012 " est une prévision que savent réaliser les statisticiens en connaissant les évolutions démographiques et la fréquence du phénomène médical notamment grâce aux bases de données PMSI. Il faut également connaître les modalités de prise charge de ces patients. Les recommandations de bonnes pratiques, la médecine basée sur les preuves (EBM) jouent un rôle fondamental. Elles indiquent les modalités " techniques " de prise en charge, mais  elles  n'indiquent pas les modalités pratiques organisationnelles : découpage temporel, répartition soins de ville/soins hospitaliers, suivi médical/paramédical. Avec 26 500 accouchements,  une durée moyenne de séjour de 4,5 jours et un coefficient d'occupation des lits de 80% il faut 409 lits pour prendre en charge ces patientes. Si la DMS évolue vers 3 jours, il ne faut plus que 272 lits. Cette réduction peut être possible par un suivi à domicile (HAD ) avec  transfert de charge et si possible de moyens. Quels sont les facteurs qui influencent cette évolution ? Nous avons déjà mentionné les recommandations et la médecine basée sur  les preuves, mais d'autres facteurs vont intervenir comme la pression sociale : habitudes culturelles des patients, des soignants, croyances diverses... Le principe de précaution peut être rattaché à ces pressions sociales modifiant les prises en charge en fonction des risques perçus et non nécessairement réels. Le mécanisme de diminution des tarifs et le déficit amènent à réguler par la pénurie. Faute de moyens, les établissements et les équipes sont amenés à prioriser leurs prises en charge.  Cette contrainte peut être vertueuse en évitant les prescriptions inutiles et en concentrant l'activité sur le savoir-faire de  l'établissement mais elle peut être perverse en sélectionnant arbitrairement les patients. L'objectif d'une meilleure santé au meilleur coût sans discrimination  reste l'objectif de notre système, cela passe des restructurations innovantes et un changement de vision  avec une prise en compte globale ville/hôpital, sanitaire/social. C'est ce défi que les agences régionales de santé ont  à mener à bien.


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Mots clés : ONDAM, Pilotage économique, Pilotage médico-économique, T2A

Dans le n° 51 - Octobre 2011

Présentation et application de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge

" Le statut des malades mentaux a été défini pour la première fois par une loi du 30 juin 1838 sur les aliénés. La réforme d'ensemble du dispositif législatif n'est intervenue qu'avec la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux (...) Ce délai atteste de la complexité de ce sujet et de la difficulté à trouver un juste équilibre entre, d'une part, un devoir d'assistance sanitaire à des personnes qui ne peuvent justement évaluer leurs besoins en raison de leurs troubles mentaux ainsi que la nécessité d'assurer leur protection ou celle d'autrui, et, d'autre part, la garantie des libertés individuelles et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux(1). "

La loi du 5 juillet 2011 constitue la troisième réforme d'ampleur dans le domaine de la prise en charge des patients en psychiatrie. Compte tenu de l'impact majeur induit par cette réforme dans les établissements de santé, une description synthétique des axes principaux qui structurent cette nouvelle loi apparaît nécessaire.

" La réforme issue de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 procède tout à la fois d'un remaniement substantiel des préalables sanitaires de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation et d'une mise en conformité de la loi avec les exigences constitutionnelles telles que définies par le Conseil constitutionnel (...) (2) "

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Mots clés : Bureau des entrées, Psychiatrie

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