Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 64 - Décembre 2012

L'hôpital à l'heure du choix idéologique réel

L'hôpital est un service public bien étrange. Paradoxalement, lorsque l'on regarde les hôpitaux publics de loin, comme un profane, on peut être saisi par le contraste qu'il y a entre une recherche médicale en constante effervescence et un management, une organisation en quasi stagnation... pire encore, c'est la carte sanitaire elle-même qui semble endormie depuis des années pour ne pas dire des siècles.

Alors bien sûr, il y a eu la loi de 1991, les ordonnances de 1995, la réforme de la T2A, la réforme de la gouvernance de 2005 et surtout la loi HPST de 2009... Mais tout cela n'était-il pas que des " réformettes " ? Un écran de fumée politique pour cacher le déficit de courage de nos dirigeants à prendre les vraies réformes structurantes de notre paysage sanitaire... Pourquoi? Il suffit de regarder certains grands indicateurs pour comprendre que ces réformes ont échoué ou en tout cas n'ont pas été assez audacieuses: la chirurgie ambulatoire ne s'est pas développée en France, les regroupements d'hôpitaux ont été dérisoires, les fermetures de services (notamment de maternités pourtant dangereuses lorsqu'elles pratiquent moins de 500 accouchements par an) ont été anecdotiques.

Mais de qui a-t-on peur? Des médecins, des syndicats? Des politiques? De nous-mêmes? Aujourd'hui la réforme de l'hôpital et plus généralement du système sanitaire doit s'opérer. Pour être efficace et rapide elle doit choisir définitivement entre deux options idéologiques ayant des impacts majeurs, sur la gouvernance, la stratégie territoriale et le financement: une politique jacobine et centralisée, une politique libérale et décentralisée.

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Mots clés : Politique hospitalière

Dans le n° 63 - Novembre 2012

Peut-on maîtriser l'évolution des dépenses de santé ?

Avant l'été, était rendu public le rapport de l'Inspection générale des finances et de l'Inspection générale des affaires sociales sur la maîtrise de l'ONDAM(1) pour les années 2013 à 2017. Ce rapport, commandé par le précédent gouvernement et reçu avec intérêt par le nouveau, émet un grand nombre de propositions pour maîtriser l'évolution des dépenses de santé.

L'écart chronique entre le taux d'augmentation des dépenses de santé et celui de la croissance économique creuse le déficit des comptes de la branche maladie, ce qui " met en danger la pérennité du système de santé français à moyen terme ". Le rapport observe que la tendance de croissance de l'ONDAM semble s'établir à 4% par an ; et que l'objectif de ramener ce taux à 2,5% revient à rechercher un effort d'économies de 2,8 milliards d'euros par an, soit 14 milliards sur 5 ans ; un objectif fixé à 3% par an se traduirait par " seulement " 2 milliards par an, soit 10 milliards sur 5 ans ; c'est le scénario a minima. Sans nier les efforts déjà réalisés au cours des années 2000, les auteurs indiquent qu'il faudra les poursuivre. Et d'ajouter : " seules des mesures structurelles concernant l'ensemble du système de santé permettront de soutenir un tel effort d'économies tout en préservant, voire en améliorant, la qualité et l'équité de l'accès aux soins ". Difficile de se donner des objectifs plus ambitieux !

Le rapport énonce un principe général : fournir des soins pertinents et adéquats. Tous les acteurs ne peuvent que se retrouver sur un tel objectif, des soins inappropriés étant non seulement coûteux mais en plus potentiellement dangereux pour les patients. La difficulté est d'en définir le chemin. Dans le domaine hospitalier, ce principe se traduit par " une meilleure articulation entre la ville, l'hôpital et le médico-social ", avec un travail de fond à réaliser sur les parcours de soins, et " un recentrage de l'hôpital sur son coeur de métier, qui est la prise en charge des pathologies lourdes nécessitant des équipes spécialisées et des équipements coûteux ". Et les auteurs attendent des progrès en ce sens par un " désengorgement des urgences, le développement de la chirurgie ambulatoire et de l'hospitalisation à domicile(2), ou encore une meilleure pertinence de l'offre territoriale de soins permise notamment par une restructuration de l'offre hospitalière et des reconversions du sanitaire vers le médico-social ". Des gains de productivité seraient alors possibles, avec une diminution progressive des effectifs " sans altérer la qualité des soins ", en s'appuyant à la fois sur le turn-over et sur les départs en retraite.

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Mots clés : ONDAM, Urgences

Dans le n° 62 - Octobre 2012

Coût - tarif - forfait ? Quel mode de rémunération des activités des établissements de santé ?

Depuis 7 ans maintenant, avec deux collègues, j'assure à l'EHESP, sous la conduite de Philippe Peyret et à l'attention des élèves directeurs d'hôpital et en formation continue, un enseignement sur la " Préparation et le suivi de l'EPRD ".

Traiter de ce sujet, sur le versant " produits ", c'est étudier toutes les sources de financement auxquelles peuvent prétendre les établissements de santé dans le dispositif de tarification à l'activité mis en oeuvre depuis 2005.

L'évolution de la taille du diaporama utilisé comme support de cette formation suffit à elle seule à démontrer la complexité croissante du dispositif : de 150 diapositives en 2005, il dépasse aujourd'hui les 360... Cette croissance est pour l'essentiel induite par l'évolution du contenu des missions d'intérêt général et des mécanismes d'encadrement de l'évolution des produits.

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Mots clés : Etude Nationale des Coûts, T2A

Dans le n° 61 - Septembre 2012

EHESP et ENFiP: lancement des sessions régionales de formation ordonnateurs/comptables à la fiabilisation/certification des comptes

Pour que les établissements publics de santé soient au rendez-vous de la fiabilisation et de la certification des comptes(2), c'est dès maintenant qu'ordonnateurs et comptables publics doivent se mobiliser.

Les travaux à mener en priorité pour éviter tout refus de certification ont d'ores et déjà pu être définis, profitant en cela de l'expérience de l'Etat, de l'Assurance maladie et des universités préalablement entrés dans la certification.

- en premier lieu, il s'agit de s'assurer de la qualité des états financiers et des écritures comptables et de leur remise à niveau si nécessaire, notamment au titre de leur justification. Il est ainsi prioritairement recommandé d'investiguer le champ des immobilisations, des provisions et des créances irrécouvrables ;

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Mots clés : Certification des comptes

Dans le n° 60 - Juillet 2012

Quel avenir pour le financement des hôpitaux ?

Deux éléments de tendance sont à l'oeuvre pour modifier profondément le financement de notre système de santé tout comme les conditions de prise en charge des patients. Le premier élément résulte de l'observation, qui nous indique que la part des dépenses de santé dans le PIB connaît une forte augmentation depuis une dizaine d'années. Cette part est ainsi passée de 10% à 12%, et la tendance ne semble pas devoir s'inverser à court terme, même si l'on pourrait s'interroger légitimement sur ses déterminants. Le second élément est notoirement connu, puisqu'il s'agit de la contrainte budgétaire pesant sur les comptes publics, et qui laisse augurer une contraction de ceux-ci y compris dans le domaine de la santé.

Quelle sont les conséquences prévisibles de ces deux tendances lourdes ? Il faut pour cela considérer quelle fut pendant de nombreuses années l'équation économique de notre système de santé. Cette équation repose fondamentalement sur deux paramètres : un financement de la santé stable à hauteur de 10% du PIB bon an mal an, et une contribution du financement solidaire (assurance maladie) à hauteur de 75% de celui-ci, ou encore représentant 7,5% du PIB. Ce dernier point est fondamental : en effet, 7,5% du PIB est le résultat de la contribution des comptes publics au financement de la santé, alors que le pourcentage de financement solidaire, et par conséquent du reste à charge (donc 25%), conditionne directement les conditions d'accès aux soins notamment pour les citoyens aux revenus les plus modestes. L'exemple des USA est particulièrement éclairant sur ce dernier point : alors que sa contribution solidaire (fédérale) n'est pas inférieure à celle de la France (de l'ordre de 8% du PIB), celle-ci représente moins de 50% du financement de la santé, avec pour conséquence un reste à charge dissuasif pour une proportion importante de la population. De fait, les indicateurs d'état de santé des USA sont très en demi-teinte pour un pays occidental, a fortiori pour un pays dont la dépense de santé est la plus importante au monde.

La France est-elle à l'abri d'un tel schéma ? Bien an contraire : nous y allons tout droit. En effet, le financement de la santé est pris en tenaille entre son coût qui augmente inexorablement (certains prédisent 14 voire 15% du PIB à moyen terme) et sa contribution solidaire dont on a du mal à s'imaginer qu'elle ne puisse baisser, dans le contexte actuel de la crise de la dette. Il est ainsi possible d'imaginer dans quelques années une équation où la dépense de santé représenterait par exemple 14% du PIB mais avec une contribution de l'Assurance maladie qui ne serait plus que de 7% contre 7,5% actuellement, autrement dit un reste à charge de 50% (contre 25% actuellement) pour un coût de la santé extrêmement élevé : c'est exactement la situation des USA aujourd'hui.

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Mots clés : Assurance Maladie, ONDAM

Dans le n° 59 - Juin 2012

Une parole hospitalière décloisonnée

La mission nationale " hôpital public ", coordonnée par Francis FELLINGER et Frédéric BOIRON, a rendu récemment son rapport. La lettre de mission, après avoir relevé que les objectifs de performance, les recompositions territoriales, les nouveaux modes d'organisation interne et la réforme du financement étaient parfois ressentis comme une perte de sens du service public et un risque d'altération de la qualité et de la sécurité des soins, chargeait les professionnels hospitaliers composant la mission de dialoguer avec leurs pairs sur les difficultés vécues dans les hôpitaux et de dégager les solutions susceptibles d'y être apportées.

Au terme de ses travaux, la mission exprime, pour reprendre ses propres termes, une " parole hospitalière " décloisonnée, parfois assez éloignée du discours dominant sur l'hôpital, mais sans doute plus représentative de l'état d'esprit des acteurs de terrain et sans conteste plus objective. Sur les questions économiques et financières qui, sans être les thèmes principaux du rapport, n'ont cependant pas manqué d'y être abordées, trois grands constats peuvent en être tirés.

1. Les contraintes budgétaires sont intégrées par les hospitaliers

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Mots clés : Gouvernance, T2A

Dans le n° 58 - Mai 2012

L'hôpital est-il une entreprise ?

On l'a entendu à satiété à droite comme à gauche : " l'hôpital, n'est pas une entreprise " ! Mais alors qu'est-ce que c'est ? Une administration publique ? Une association caritative ? En tant qu'entité juridique combinant des moyens matériels et humains pour produire des biens et des services dans un environnement donné, l'hôpital est bel et bien une " entreprise " ! Et ce n'est ni honte, ni une tare. D'autant que le concept est loin d'être univoque. Il existe une grande variété d'entreprises : des privées et des publiques, des commerciales et des non commerciales, des grandes et des (très) petites, etc. Définir l'hôpital comme " une entreprise publique de santé " n'a rien de choquant. La qualification d'entreprise, acceptée (voire revendiquée) par les établissements PNL, ne les empêche nullement de " participer au service public d'hospitalisation " ! Mais dans la bouche de ses détracteurs, la notion sert à dénoncer la logique " productiviste " que la T2A - toujours elle - est censée avoir introduit à l'hôpital public. Nous ne reviendrons pas sur cette question maintes fois abordée dans ces colonnes, sinon pour noter à quel point la T2A demeure largement inconnue, y compris de ceux qui en parlent avec assurance dans le débat public. " Il faut sortir du tout T2A " a t-on entendu alors que la T2A n'a jamais représenté que 70 à 75% de la ressource hospitalière. Ou " la T2A favorise les cliniques privées " alors qu'elle avait plutôt apporté un bol d'air à l'hospitalisation publique qui a regagné quelques " parts de marché ".

Peu nombreux sont ceux qui ont conscience que la T2A n'est qu'un moyen de répartir une enveloppe budgétaire fermée en fonction d'une mesure d'activité standardisée et comparative... Mais pour revenir à l'entreprise, je prendrai bien pour ma part - mi par provocation, mi par conviction - le point de vue inverse : l'hôpital n'est pas assez une entre-prise ! Il n'est pas assez autonome pour élaborer sa politique médicale en fonction de son environ-nement et de ses moyens, il n'est pas assez managérial pour gérer efficacement sa ressource hu-maine, il n'est pas assez performant dans la mise en oeuvre de son système d'information et des solutions de suivi comptable et financier de son activité. Pourquoi ne pas affirmer une vraie politique d'autonomie des établissements hospitaliers publics, comme on l'a fait avec succès pour les universités ?

Pourquoi ne pas créer, pour certains établissements, un statut optionnel d'établissement hospitalier public autonome, un peu sur le modèle des " Foundation Trusts " britanniques qui sont des entités légales indépendantes de droit public, gérées par un board de personnalités locales et disposant d'une large autonomie financière. Pourquoi ne pas relâcher une tutelle nationale et régionale souvent étouffante (voir le rapport Fourcade sur la mise en oeuvre de la loi HPST !) ? Pourquoi ne pas faire confiance à des acteurs locaux autonomes dans le cadre d'une délégation de pouvoir régulée et contrôlée ? Le statu quo est-il si enviable qu'il faille s'y accrocher ?

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Dans le n° 57 - Avril 2012

Campagne tarifaire: la mithridatisation des hôpitaux publics peut-elle continuer encore longtemps ?

Pointé systématiquement du doigt par ses financeurs, sommé par les tutelles d'être efficient, l'hôpital public est aujourd'hui, comme depuis de nombreuses années, invités à passer au tiroir caisse pour financer les dérives de l'ONDAM. Comment peut-on en arriver là?

Techniquement c'est simple, on prélève sur la part MIGAC (missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation) de l'ONDAM et non sur l'ONDAM dans sa globalité. De la sorte, on fait des missions de service public une variable d'ajustement du système. Or le système de santé en France, ne repose pas que sur l'hôpital public, mais aussi sur les cliniques et la médecine de ville. Pourquoi l'hôpital public devrait être le seul financeur de l'ONDAM? Y-a-t-il une logique intellectuelle à ne pas mettre le secteur commercial à contribution?

En pratique, cela signifie que l'on sacrifie le secteur public hospitalier, en le vidant petit à petit des financements censés être le reflet de ses missions d'intérêt général. Autrement dit, en sacrifiant le financement des missions de service public, on sacrifie les populations les plus démunies, qui n'ont pas d'autre porte d'accès aux soins que l'hôpital public...en fait, chaque campagne tarifaire est un coup de griffe de plus à la solidarité nationale et donc à notre pacte social.

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Mots clés : Campagne budgétaire, Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation 

Dans le n° 56 - Mars 2012

Programme PHARE : cap sur un objectif de gains d'un milliard d'euros à l'horizon 2014

Le Ministère de la Santé a lancé à la fin de l'année dernière le programme PHARE (Performance hospitalière pour des achats responsables).

Celui-ci vise à accroître l'efficience de la fonction " achats " dans les établissements de santé du secteur public et privé à but non lucratif ainsi que dans les structures médico-sociales.

Il s'agit d'un projet de grande envergure dont le déploiement, qui est placé sous la responsabilité de la DGOS et des ARS, vient de commencer dans les régions.

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Mots clés : Achat, Performance achat, Politique achat

Dans le n° 55 - Février 2012

Mécénat ? Sauver le service public, c'est également assurer son financement...

Les hôpitaux se trouvent au sein d'une délicate équation : investir plus pour produire plus d'activité, et en même temps revenir à l'équilibre financier, ce qui suppose une maîtrise des dépenses et un investissement contenu et limité. La rentabilité des investissements en matière hospitalière ne peut se dessiner et se mesurer que sur une échéance de moyen terme, or les nécessités de retour à l'équilibre, se situent, elles, dans le court-terme.

Dès lors, il semble légitime de trouver de nouveaux modes de financement des hôpitaux qui viennent compenser cette incapacité juridique de recapitalisation. Le recours au mécénat est vraisemblablement une solution qui pourrait s'avérer pérenne pour assurer le financement des investissements des hôpitaux et donc indirectement la possibilité de revenir à l'équilibre financier.

Naturellement, outre une certaine révolution culturelle que pourrait constituer ce nouveau mode de financement dans le service public français, ou à " la française ", de nombreuses questions juridiques, financières et éthiques vont apparaître si ce mode de financement devenait durable.

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Mots clés : Patrimoine hospitalier, Programme d’investissements

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