Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 73 - Octobre 2013

Chirurgie Ambulatoire : Improving Outcomes and Lowering Costs

Le rapport de la Cour des Comptes souligne le retard français en chirurgie ambulatoire et le surcoût pour le système de santé, plus de 5 milliards.

Cette année en France, des équipes expérimentées ont réalisé des premières en ambulatoire : Prothèses Totale de la Hanche, Prothèse Totale du Genou, néphrectomie en ambulatoire, By Pass en Obsésité : Nous découvrons dans notre pays des équipes dynamiques réalisant dans les meilleures conditions de qualité et de gestion des coûts que la chirurgie ambulatoire est la face visible d'un iceberg qui répond à l'impératif fournis par l'académie de médecine américaine : Améliorer la qualité a comme conséquence de baisser les coûts.

Baisser les coûts : Il existe très peu d'études reproductibles pour comparer les coûts en ambulatoire versus les coûts en hospitalisation complète. Deux éléments sont toutefois déterminants :

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Dans le n° 72 - Septembre 2013

Peut-on établir une allocation des ressources juste sans connaître précisément les coûts hospitaliers ?

Pour avoir accompagné un proche pendant 5 jours dans un hôpital en passant par les urgences pour un accident vasculaire cérébral, j'ai pu constater l'énorme progrès réalisé dans la prise en charge du patient depuis 30 ans. Partout et toujours, les équipes étaient disponibles et souriantes, dévouées et compétentes. Des processus de soins bien compris et bien intégrés par des équipes remarquablement formées contribuent à un professionnalisme que l'on trouve rarement dans le secteur marchand. Les efforts incessants des personnels hospitaliers ont visiblement porté leurs fruits. Des situations locales préoccupantes peuvent persister, mais le saut qualitatif est impressionnant.

Cependant, le temps du patient et de sa famille semble beaucoup plus lent que celui des soignants. Le " temps utile " des différents processus représentent parfois moins de 20% du temps total. Cela n'est soutenable que si la capacité totale est utilisée à 100%. Sinon les coûts et les charges explosent.

Enfin, quel est le coût d'un sourire ? Rien n'a plus de valeur qu'un sourire quand vous êtes subitement allongé dans un brancard et que votre avenir s'assombrit. Comment s'assurer que tous les soignants auront les mots et l'attitude qui réconforteront ? Nous connaissons le prix d'un appareil d'IRM, mais le coût d'un(e) aide-soignant(e) souriant(e) est-il le même que celui d'un(e) aide-soignant(e) grincheux (se)? Les coûts de formation, d'encadrement ou même de salaire sont-ils significativement différents ?

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Mots clés : Contrôle de gestion, Tarifs

Dans le n° 71 - Juillet 2013

Qu'est-ce qu'un hôpital ?


La fédération hospitalière de France vient de diffuser, sans commentaires, le décret relatif à la mobilisation du foncier public(1) . Le décret n° 2013-315 du 15 avril 2013 relatif aux conditions d'aliénation des terrains du domaine privé de l'Etat en vue de la réalisation de programmes de construction de logements sociaux et fixant la composition et le fonctionnement de la Commission nationale de l'aménagement, de l'urbanisme et du foncier instituée à l'article L. 3211-7 du code général de la propriété des personnes publiques ne s'applique pas aux hôpitaux. Mais, justement, quelle est leur nature juridique ?

Selon l'article 8 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire, codifié à l'article L. 6141-1 du code de la santé publique, les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l'Etat dans les conditions prévues par le présent titre. Leur objet principal n'est ni industriel ni commercial. On peut en déduire qu'un hôpital est une personne morale de droit public dotée de l'autonomie financière dont l'objet principal serait administratif. Ce serait donc un établissement public administratif.

S'agit-il, pour autant, d'un établissement public national ou d'un établissement public local ? La question mérite d'être posée : l'article 1er du décret n° 2012 - 1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique dispose que les dispositions du titre 1er (les principes fondamentaux) du présent décret sont applicables...3°) aux établissements public de santé ainsi que, lorsqu'ils sont érigés en établissement public de santé en application de l'article L. 6133 - 7 du code de la santé publique, les groupements de coopération sanitaire... En revanche, selon l'article du décret du 7 novembre 2012, les dispositions des titres II (La gestion budgétaire et comptable de l'Etat) et III (La gestion budgétaire et comptable des organismes mentionnés à l'article 3, i.e. les autres personnes morales de droit public, les personnes morales de droit privé, après avis conforme du ministre chargé du budget et lorsque leurs statuts le prévoient, les personnes morales de droit public ne relevant pas de la catégorie des administrations publics, sauf si leurs statuts en disposent autrement) ne s'appliquent ni aux collectivités et établissements publics locaux ni aux établissements publics de santé et, par assimilation, aux groupements de coopération sanitaire. Autrement dit, l'hôpital ne serait ni un établissement public national ni un établissement public local.

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Mots clés : Patrimoine hospitalier

Dans le n° 70 - Juin 2013

Les conditions de financement des établissements publics de santé auprès du secteur bancaire

Tel est le titre du rapport établi par Didier Banquy, inspecteur général des finances et Pierre Painault, inspecteur des finances(1) .

S'agissant du financement à court terme, les auteurs relèvent qu'il a doublé sur la période 2003-2011, mais concerne moins d'un cinquième des établissements de santé et représente un coût global limité. Ils observent que les banques se montrent réticentes par rapport au financement à court terme et restreignent leurs offres de ligne de trésorerie.

Ils estiment que l'usage des lignes de trésorerie résulte d'une gestion de la trésorerie qui n'est pas assez active ou révèle un déficit structurel de l'établissement. Les lignes de trésorerie peuvent même fragiliser l'analyse du risque emprunteur des établissements publics de santé.

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Mots clés : Emprunt, Trésorerie

Dans le n° 69 - Mai 2013

Réforme de la T2A et dynamique de gestion


Trop longtemps la réalité économique a été perçue par les soignants comme une contrainte absurde dont on s'exemptait par la dénonciation de la maitrise comptable et le lobbying.

Ce déni a enfermé l'hôpital dans une attitude de camp retranché pérennisant des structures inadaptées et justifiant les archaïsmes par la "sanctuarisation" des postes budgétaires.

Cet immobilisme s'explique par le caractère alloué de la ressource de dotation globale

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Mots clés : T2A

Dans le n° 68 - Avril 2013

Une campagne budgétaire dans la continuité des politiques antérieures

Les décisions prises pour la campagne 2013, malgré un discours voulant marquer une rupture, sont caractérisées par une grande continuité par rapport aux campagnes précédentes : application de la régulation prix/volume, approche différenciée des enveloppes du secteur public et du secteur privé, gel d'une partie de l'enveloppe hospitalière en début de période pour garantir le respect de l'ONDAM, poursuite des incitations à la chirurgie ambulatoire. Toutefois, une innovation est intervenue dans la procédure de gel, qui ne porte plus sur l'enveloppe MIGAC mais fait peser une contrainte supplémentaire sur les tarifs.

- La régulation prix/volume a pour conséquence une récupération des dépassements sur les tarifs des GHS lorsque les volumes d'activité augmentent davantage que prévu ; c'est ce qui s'est passé en 2012. En outre, au sein du taux d'augmentation de l'ONDAM hospitalier (2,6%, soit 1,9 milliards), un partage prix/volume est effectué. Or, la dynamique des volumes étant forte, les prévisions d'augmentation pour 2013 sont de 2,8% dans le secteur public et 2% dans le secteur privé, sur la base de la tendance observée ces dernières années ; par conséquent, la hausse de l'ONDAM est absorbée par cette augmentation anticipée des volumes. Ces deux phénomènes conduisent à une diminution de la valeur faciale des tarifs, compte tenu des autres paramètres de la campagne : -0,84% et -0,21% respectivement dans les deux secteurs.

- Cette différenciation des taux entre secteurs, justifiée dans l'argumentation du gouvernement par l'écart d'évolution des volumes, n'était pas obligatoire : comme l'objectif des dépenses hospitalières liées à l'activité MCO est unique, la logique aurait voulu que les tarifs connaissent les mêmes taux d'évolution.

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Mots clés : Finances Hospitalières, Campagne budgétaire, Tarifs, Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation , ONDAM

Dans le n° 68 - Avril 2013

Le financement de l'hôpital à travers le rapport 2012 de l'IGAS

L'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a dédié son dernier rapport annuel à l'hôpital(1) en se fondant sur les missions réalisées ces quatre dernières années, dans ce champ. Des développements importants, sous forme de questions thématiques, y sont consacrés au financement des établissements, et plus particulièrement à la tarification à l'activité (T2A). Les grandes lignes du rapport sur ce sujet sont présentées ci après.


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Mots clés : Finances Hospitalières, Déséquilibre financier, Gouvernance, T2A

Dans le n° 67 - Mars 2013

EPRD 2013 : l'occasion d'une opération vérité

Alors que le printemps est l'annonce du retour des hirondelles, il est pour les établissements de santé le retour de l'élaboration de l'EPRD, ou du budget comme vient de le renommer le décret du 7 novembre 2012.

Si le souhait des hôpitaux est bien que son budget soit prêt au 1er décembre de l'année précédente, l'environnement de 2013 nous met dans une telle incertitude que l'exercice en sera d'autant plus périlleux.

Du côté des recettes, les éléments constitutifs s'annoncent très incertains : bases tarifaires, taux de progression des DAF, gel potentiel des MIGAC, autant d'éléments qui nous prédisent des écarts importants entre les prévisions et les situations effectives au fil des mois.

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Mots clés : Finances Hospitalières, EPRD

Dans le n° 66 - Février 2013

Editorial

Si l'on en croit la prophétie maya, l'année 2013 annoncerait le début d'une nouvelle ère : l'élévation des consciences.

Il s'agit, en ce qui concerne les finances hospitalières, d'un vaste programme en ce que, dans un monde aux ressources nécessairement limitées, les établissements doivent plus que jamais diversifier leur source de financement, limiter et/ou mutualiser leurs dépenses et valoriser leur patrimoine, en vue de mobiliser toutes les possibilités de ressources et toutes les marges d'efficience dans un cadre financier durablement très contraint.

Les leviers techniques sont connus : amélioration de la facturation des chambres particulières, réduction des admissions en non-valeur, optimisation et exhaustivité du codage des actes et de la facturation des séjours, coopération organique (GCS, par exemple) sur les activités supports, financement de projets par appel à la générosité du public, etc.

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Mots clés : Finances Hospitalières, Patrimoine hospitalier

Dans le n° 65 - Janvier 2013

Hôpital et accès aux crédits bancaires, une urgence vraie

Personne n'ignore la crise mondiale et ses conséquences sur l'accès au crédit bancaire, avec des règles qui se sont densifiées et des niveaux d'exigence qui touchent désormais l'ensemble du secteur public. Dans ce contexte qu'il n'est pas utile de décrire davantage, les établissements publics de santé sont confrontés au double handicap de renouveler leurs lignes de trésorerie et de financer leurs investissements, alors même que ces derniers correspondent souvent à des opérations immobilières déjà engagées.

Si quelques mesures sont venues améliorer nos trésoreries, telle que l'avancement des dates de versements de l'assurance maladie, si les hôpitaux ont très souvent su accélérer le rythme de codage de leurs séjours pour avoir des recettes plus rapidement encaissées, leurs liquidités font encore défaut dès qu'une sortie de fonds inhabituelle survient. Malgré cela, l'hôpital public acteur économique majeur, parvient encore à faire face à ses obligations dans le paiement de ses fournisseurs.

Les tensions de trésorerie les plus fortes naissent dans les établissements qui doivent mener à bien des opérations immobilières structurantes et forcément onéreuses ; l'absence d'interlocuteurs bancaires en nombre et en capacité de répondre aux besoins de financement de ces investissements finit par rejaillir sur les trésoreries qui, de fait, relaient les emprunts à long terme.

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Mots clés : Emission obligataire, Emprunt, Programme d’investissements

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