Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 82 - Juillet 2014

Le projet de loi santé Touraine

Le jeudi 19 juin dernier, Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé a présenté les grandes orientations du projet de loi de santé qui doit être examiné par le conseil des Ministres en septembre 2014

A la suite des 200 débats en région tenus dans le cadre de la stratégie nationale de santé dont l'enjeu affiché est la rénovation du système de santé français, ce projet de loi souhaite répondre aux enjeux notamment du vieillissement de la population par une réorientation de la politique de santé visant à la réduction des inégalités ; la prévention des maladies chroniques et de la perte d'autonomie sont au coeur de cette nouvelle loi de santé.

Déclarant vouloir changer " le rapport des Français à leur santé " la ministre axe son projet sur quatre orientations stratégiques :

La prévention,

L'organisation de services territoriaux de santé de proximité,

L'innovation en santé,

La rénovation de la gouvernance du système de santé


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Dans le n° 81 - Juin 2014

Développement de l'ambulatoire : premiers résultats et facteurs clés de succès

Le Ministère de la Santé s'est engagé dans le développement de l'ambulatoire. Ce mouvement fort médiatisé s'est effectué sous les applaudissements de médecins militant depuis longtemps en faveur de cette forme d'hospitalisation. Elle a été encouragée par la Cour des Comptes qui y voit 5 milliards d'économies potentielles.

Pourquoi une telle conversion alors que le secteur privé (Espic et privé à but lucratif) avait déjà développé cette activité depuis au moins une décennie? La recherche d'économie parait être le primum movens, l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins l'a renforcé.

Qu'a-t-on pu souvent observer dans les établissements de soin qui ont, à juste titre, développé rapidement l'ambulatoire ?

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Dans le n° 80 - Mai 2014

Le pilotage hospitalier - supplément annuel

Piloter l'hôpital contre vents et marées

Efficience, pilotage... à force d'être utilisés, les mots perdent parfois de leur sens. Pilotage nous vient du grec pêdon qui signifie gouvernail. Pour les établissements de santé, piloter permet d'avancer, malgré les courants et les vents défavorables et variables, vers un port, celui de la qualité, de la continuité et de l'accessibilité des soins. Parce que la responsabilité économique interdit une navigation à vue qui, à force de dérives financières, pourrait faire sombrer navires et armateurs, ce premier supplément de la lettre mensuelle Finances Hospitalières est consacré au pilotage des établissements. Pilotage de l'activité, gestion de la trésorerie, mise en oeuvre des systèmes d'information ou performance des achats répondent tous aux mêmes objectifs d'efficacité ; les acteurs améliorent donc sans cesse leur expertise professionnelle. Cette démarche relève d'une collaboration entre tous les décideurs financiers et médicaux de l'établissement de santé. Elle permet de disposer de tableaux de bord, de gérer la masse salariale, ou encore de réussir le pilotage médico-économique des pôles. Le pilotage est l'affaire de tous. Rien de tel que le partage des réflexions et des expériences pour faire le point, tracer sa route et arriver à bon port.


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Mots clés : Contrôle de gestion, Pilotage économique, Pilotage médico-économique

Dans le n° 80 - Mai 2014

Le pilotage entravé

Le supplément de ce numéro, consacré au pilotage hospitalier, ainsi que le livre " Piloter l'hôpital public ", décrivent des méthodes pour apprécier la performance financière et médico-économique d'un établissement hospitalier public et proposent quelques pistes pour aider l'hôpital à être mieux géré. Il n'en reste pas moins que la direction hospitalière est contrainte par une règlementation parfois laxiste qui lui interdit de trouver des économies lui permettant de réduire ses coûts de l'offre de soins dans un environnement de qualité et de sécurité.

Pour illustrer ce propos quatre entraves règlementaires peuvent être citées

Les mesures de management qui réclament souvent une grande réactivité sont entravées par l'organisation institutionnelle de l'hôpital. Si la Loi HPST avait semblé donné plus de pouvoir au directeur de l'établissement hospitalier, ce dernier est dans l'obligation (et c'est souvent souhaitable) de consulter les organismes représentatifs : Directoire, Commission Médicale d'Etablissement, commission des soins infirmiers, Comité technique d'établissement, Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, Comité de lutte contre les infections nosocomiales....... et de se conformer aux règles statutaires des personnels qui sont définies à l'échelon national et mise en oeuvre à ce niveau. L'apparente autonomie de management des directeurs est ainsi fortement contrainte.

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Dans le n° 79 - Avril 2014

Des pistes d'économies en améliorant la qualité des soins...


Comme l'évoquait l'éditorial précédent de Claude Le Pen, le gouvernement est à la recherche de quelques milliards d'euros pour maîtriser le gouffre financier de l'assurance-maladie. Mais les pistes évoquées pour trouver ces milliards laissent planer un air de déjà-vu. De gouvernement en gouvernement, les mêmes pistes sont poursuivies, malheureusement insuffisantes. Malheureusement car en l'absence de maîtrise de l'évolution des dépenses de santé, le modèle social basé sur une majorité de soins remboursés par l'assurance-maladie obligatoire risque de voler en éclat.

Le spectacle se répète à chaque législature. Le discours politique commence par invoquer la nécessaire croissance économique pour financer les politiques sociales ; sur ce point, à l'heure actuelle, le principe de réalisme prévaut, on ne nourrit plus trop l'espérance en des jours meilleurs pour financer nos soins ! La deuxième piste classiquement évoquée est la recherche de recettes supplémentaires, mais là aussi, cette piste est moins d'actualité depuis le constat général de " ras-le-bol fiscal "(1). La troisième voie, très présente dans les propos depuis quelques semaines, fait appel à la lutte contre les gaspillages, fraudes et autres abus. C'est certes utile et nécessaire de dépister ces problèmes et de récupérer les indus, mais on sait que les montants en jeu sont de l'ordre de 100 à 150 millions d'euros par an, c'est insuffisant. Une quatrième catégorie d'actions mise sur la prévention. Ceci dit, les politiques de prévention les plus " coût-efficaces " font appel à des actions en dehors du système de santé : prévention routière, diminution du taux de sel dans l'alimentation, promotion de l'activité physique... et en dehors du premier point, les résultats ne peuvent être observés que sur le long terme.

Restent les politiques de court terme, passant par les baisses de prix : médicaments, actes de biologie et d'imagerie, tarifs de GHS. On sent bien que, même si on admet l'existence de fortes marges de manoeuvre initiales, cela ne pourra pas durer des années.

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Dans le n° 78 - Mars 2014

Le Rabot ou le Scalpel

Comme le vieux Diogène qui sa lanterne à la main cherchait un homme dans les rues d'Athènes, le gouvernement cherche des milliards d'euros dans les comptes publics. 50 d'ici 2017 dont 12 dans la santé. Un ONDAM 2015 inférieur à 2% est annoncé. Ou les trouver, au-delà des incantations sur des "abus et excès" mal définis ? Certaines suggestions reviennent en boucle : le prix du médicament, le développement de la chirurgie ambulatoire, le développement des génériques, etc. Mais les baisses de prix des médicaments ont été beaucoup pratiquées ces dernières années (environ un milliard par an) et elles ne sont pas éternellement renouvelables; le développement de la chirurgie ambulatoire - pas si facile en réalité - représente 400 à 500 M€ tout au plus, comme d'ailleurs le recours accru au médicament générique, qui a lui-même beaucoup progressé depuis 2012. On reste finalement loin du compte.

Mais nul n'est besoin de réinventer la roue : l'exercice du repérage et de quantification des économies potentielles a déjà été fait - et bien - par la Mission conjointe Inspection des Finances-IGAS sur la " Maîtrise de l'ONDAM " dont le rapport, datant de Juin 2012, reste d'actualité. Les auteurs ont retenu et chiffré une trentaine de mesures concrètes correspondant à trois niveaux d'efforts de 10, 12 et 15Mds€ sur la période 2013-2017. Leur conclusion est claire: " si des économies supplémentaires devaient être recherchées au-delà du socle de 10 Mds€, elles nécessiteraient de solliciter davantage l'hôpital qui pourrait représenter jusqu'à 60 % de l'effort total d'économies dans la perspective d'un ONDAM limité à 2,5 % par an sur la période ". Et plus encore si l'ONDAM était inférieur à ce niveau.

La question est de savoir comment l'hôpital sera " sollicité " : sur le mode habituel du rabot ou sur celui, plus inédit, du scalpel ? Restera-t-on dans une logique essentiellement tarifaire, à court terme, mettant la pression sur des gestionnaires sommés d'ajuster une activité croissante à des moyens restreints ? Ou au contraire, enclenchera-t-on une restructuration de l'offre hospitalières avec des mesures comme la suppression des plateaux techniques réalisant moins de 1500 actes/an, la fermeture des services d'urgences dans les zones denses, la reconversion de lits d'hôpitaux en places ESMS, voire même le non remplacement d'un agent sur deux partant à la retraite. Autant de pistes suggérées par le rapport précité. Techniquement, le coup de scalpel est sans doute plus efficace et plus soutenable à long terme. Mais son coût politique est très élevé : les événements récents survenus à la tête de l'AP-HP ou de l'ARS Rhône-Alpes le rappellent. L'hôpital public français est-il condamné à s'appauvrir en restant gros ? On peut le craindre même si la logique tarifaire court-termiste est finalement plus nuisible à l'intérêt collectif que l'avènement d'un hôpital public, amaigri, agile, recentré sur ses missions de base et doté des moyens nécessaires à son action.

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Dans le n° 77 - Février 2014

Les restes à charge à l'hôpital : complexité et inégalité d'accès aux soins

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) présente, dans son dernier rapport annuel, les résultats d'une étude sur les restes à charge des patients en établissement de santé (RAC), fondée sur l'exploitation des données de l'année 2010 de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH).

Les règles de participation des patients aux frais d'hospitalisation s'avèrent être d'une excessive complexité: entre le ticket modérateur, dont l'assiette n'est pas la même dans le secteur public et le secteur privé, le forfait journalier, le forfait de 18 €, les multiples cas d'exonérations et les dépassements d'honoraires, elles s'apparentent à une "loterie", pour reprendre les propres termes du HCAAM. La complexité se conjugue en effet avec l'inégalité de traitement. Quelque soit le secteur d'hospitalisation, la concentration des RAC est très importante : un patient sur huit n'en paie pas tandis que 1% subit un RAC supérieur à 3 000 €. Un cinquième des patients supporte près des ¾ des RAC. Dans le secteur public et privé sans but lucratif, les RAC élevés sont essentiellement dus au ticket modérateur qui n'est payé que par 28 % des patients, mais aussi au forfait journalier pour les assurés en affection de longue durée (ALD). Dans le secteur privé lucratif, les RAC sont également concentrés, mais du fait principalement des dépassements d'honoraires.

Le HCAAM souligne que cette situation est contraire au principe d'égal accès aux soins, que l'assurance maladie obligatoire devrait garantir en mettant en oeuvre une solidarité entre bien portants et malades, et relève que ce n'est pas à la couverture complémentaire de pallier les incohérences de la participation laissée à la charge des patients par le régime de base.

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Mots clés : Facturation

Dans le n° 76 - Janvier 2014

Quand la comptabilité se rappelle aux gestionnaires hospitaliers

La comptabilité est aux finances hospitalières ce que le solfège est à la musique : un passage obligé, souvent vécu comme fastidieux et pas toujours valorisé à sa juste importance. Dans le contexte financier actuel que tout le monde connaît, avec la pression de la T2A et de l'activité, ce désintérêt n'a fait que s'accentuer ; ainsi, la théorie et la pratique comptables passent-elles souvent au second plan, au profit de considérations stratégiques plus nobles.

Or la lecture attentive du rapport de la cour des comptes de septembre 2013 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale et en particulier son chapitre VII intitulé " Les fragilités du redressement financier des hôpitaux publics " nous confirme l'intérêt de la maîtrise et du respect des paradigmes de la comptabilité. Rappelons que la doxa comptable des établissements publics de santé se base sur l'instruction M21 (en cours de refonte), laquelle est une adaptation du plan comptable général (PCG) fixé par le règlement modifié n° 99-03 du 29 avril 1999. En d'autres termes, les établissements publics de santé ne font qu'appliquer les règles et principes comptables communs à l'ensemble des opérateurs économiques. Et un certain nombre de principes fondateurs semblent avoir été un peu malmenés.

Ce que dit le rapport de la cour des comptes dans ce domaine mérite une attention particulière. Selon elle, la résorption du déficit global des établissements hospitaliers, dont on ne peut que se réjouir a priori, serait largement imputable à des événements de circonstance. Dans les pages 206 à 208 du document, les rédacteurs pointent en particulier les " ajustements comptables " qui expliqueraient cette embellie. Certains de ces ajustements ne sont pas contestables même s'ils limitent la portée de l'effort de maîtrise des dépenses hospitalières ; c'est le cas notamment des reprises sur provisions, qui entraînent une diminution corrélative des dotations nettes (à hauteur de 407 M€ sur l'ensemble des établissements). D'autres sont plus sujets à discussion. A cet égard la cour parle de " manque de fiabilité des comptes " et se base sur un certain nombre de faits objectifs tels que des durées d'amortissement trop longues, des défauts de provisionnement de dettes certaines, etc. Or les principes comptables sont à cet égard sans ambiguïté. Les notions d'image fidèle et de prudence mises en avant par les articles 120-1 et 120-3 du PCG constituent la base même de notre cadre conceptuel comptable en France.

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Mots clés : Certification des comptes, Nomenclature M21

Dans le n° 75 - Décembre 2013

La T2A, c'est grave Docteur ?

PREF, CREF, PRE, ODT, OBF, VAST, COPERMO, ARES, EPRD, PGFP, PPI, RIA, TBFEPS, SAE, GACAH, ENCC, CPOM, CAQUOS MON, RF, HAS, HOSPIDIAG, ANAP, ATIH, PMSI, ADEME, ANCRE ...

Toutes ces abréviations ne sont que des outils.

Des outils qui contribuent à masquer notre devoir : innover et repenser nos organisations, nos offres de soins, nos métiers pour les faire évoluer, nous adapter à la contrainte financière certes mais pas seulement. Hospitaliers, nous devons nous adapter aux besoins de santé, en perpétuels changements, de nos populations.

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Mots clés : T2A, Convergence tarifaire

Dans le n° 74 - Novembre 2013

580 millions en moins, pourquoi ?

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit 580 millions € d'économies à réaliser par les hôpitaux. Pourquoi ?

Pour réduire les déficits et les dettes des administrations publiques. Pourquoi ?

Pour respecter les engagements européens d'équilibre des comptes inscrits dans le pacte de stabilité et de croissance pour la période 2013-2017 qui contribueraient à ne pas ralentir la croissance. Et de se fonder sur une étude de Carmen Reinhart et de Kenneth Rogoff dont les conclusions ont été contestées(1) .

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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale

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