Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 78 - Mars 2014

Le Rabot ou le Scalpel

Comme le vieux Diogène qui sa lanterne à la main cherchait un homme dans les rues d'Athènes, le gouvernement cherche des milliards d'euros dans les comptes publics. 50 d'ici 2017 dont 12 dans la santé. Un ONDAM 2015 inférieur à 2% est annoncé. Ou les trouver, au-delà des incantations sur des "abus et excès" mal définis ? Certaines suggestions reviennent en boucle : le prix du médicament, le développement de la chirurgie ambulatoire, le développement des génériques, etc. Mais les baisses de prix des médicaments ont été beaucoup pratiquées ces dernières années (environ un milliard par an) et elles ne sont pas éternellement renouvelables; le développement de la chirurgie ambulatoire - pas si facile en réalité - représente 400 à 500 M€ tout au plus, comme d'ailleurs le recours accru au médicament générique, qui a lui-même beaucoup progressé depuis 2012. On reste finalement loin du compte.

Mais nul n'est besoin de réinventer la roue : l'exercice du repérage et de quantification des économies potentielles a déjà été fait - et bien - par la Mission conjointe Inspection des Finances-IGAS sur la " Maîtrise de l'ONDAM " dont le rapport, datant de Juin 2012, reste d'actualité. Les auteurs ont retenu et chiffré une trentaine de mesures concrètes correspondant à trois niveaux d'efforts de 10, 12 et 15Mds€ sur la période 2013-2017. Leur conclusion est claire: " si des économies supplémentaires devaient être recherchées au-delà du socle de 10 Mds€, elles nécessiteraient de solliciter davantage l'hôpital qui pourrait représenter jusqu'à 60 % de l'effort total d'économies dans la perspective d'un ONDAM limité à 2,5 % par an sur la période ". Et plus encore si l'ONDAM était inférieur à ce niveau.

La question est de savoir comment l'hôpital sera " sollicité " : sur le mode habituel du rabot ou sur celui, plus inédit, du scalpel ? Restera-t-on dans une logique essentiellement tarifaire, à court terme, mettant la pression sur des gestionnaires sommés d'ajuster une activité croissante à des moyens restreints ? Ou au contraire, enclenchera-t-on une restructuration de l'offre hospitalières avec des mesures comme la suppression des plateaux techniques réalisant moins de 1500 actes/an, la fermeture des services d'urgences dans les zones denses, la reconversion de lits d'hôpitaux en places ESMS, voire même le non remplacement d'un agent sur deux partant à la retraite. Autant de pistes suggérées par le rapport précité. Techniquement, le coup de scalpel est sans doute plus efficace et plus soutenable à long terme. Mais son coût politique est très élevé : les événements récents survenus à la tête de l'AP-HP ou de l'ARS Rhône-Alpes le rappellent. L'hôpital public français est-il condamné à s'appauvrir en restant gros ? On peut le craindre même si la logique tarifaire court-termiste est finalement plus nuisible à l'intérêt collectif que l'avènement d'un hôpital public, amaigri, agile, recentré sur ses missions de base et doté des moyens nécessaires à son action.

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Dans le n° 77 - Février 2014

Les restes à charge à l'hôpital : complexité et inégalité d'accès aux soins

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) présente, dans son dernier rapport annuel, les résultats d'une étude sur les restes à charge des patients en établissement de santé (RAC), fondée sur l'exploitation des données de l'année 2010 de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH).

Les règles de participation des patients aux frais d'hospitalisation s'avèrent être d'une excessive complexité: entre le ticket modérateur, dont l'assiette n'est pas la même dans le secteur public et le secteur privé, le forfait journalier, le forfait de 18 €, les multiples cas d'exonérations et les dépassements d'honoraires, elles s'apparentent à une "loterie", pour reprendre les propres termes du HCAAM. La complexité se conjugue en effet avec l'inégalité de traitement. Quelque soit le secteur d'hospitalisation, la concentration des RAC est très importante : un patient sur huit n'en paie pas tandis que 1% subit un RAC supérieur à 3 000 €. Un cinquième des patients supporte près des ¾ des RAC. Dans le secteur public et privé sans but lucratif, les RAC élevés sont essentiellement dus au ticket modérateur qui n'est payé que par 28 % des patients, mais aussi au forfait journalier pour les assurés en affection de longue durée (ALD). Dans le secteur privé lucratif, les RAC sont également concentrés, mais du fait principalement des dépassements d'honoraires.

Le HCAAM souligne que cette situation est contraire au principe d'égal accès aux soins, que l'assurance maladie obligatoire devrait garantir en mettant en oeuvre une solidarité entre bien portants et malades, et relève que ce n'est pas à la couverture complémentaire de pallier les incohérences de la participation laissée à la charge des patients par le régime de base.

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Mots clés : Facturation

Dans le n° 76 - Janvier 2014

Quand la comptabilité se rappelle aux gestionnaires hospitaliers

La comptabilité est aux finances hospitalières ce que le solfège est à la musique : un passage obligé, souvent vécu comme fastidieux et pas toujours valorisé à sa juste importance. Dans le contexte financier actuel que tout le monde connaît, avec la pression de la T2A et de l'activité, ce désintérêt n'a fait que s'accentuer ; ainsi, la théorie et la pratique comptables passent-elles souvent au second plan, au profit de considérations stratégiques plus nobles.

Or la lecture attentive du rapport de la cour des comptes de septembre 2013 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale et en particulier son chapitre VII intitulé " Les fragilités du redressement financier des hôpitaux publics " nous confirme l'intérêt de la maîtrise et du respect des paradigmes de la comptabilité. Rappelons que la doxa comptable des établissements publics de santé se base sur l'instruction M21 (en cours de refonte), laquelle est une adaptation du plan comptable général (PCG) fixé par le règlement modifié n° 99-03 du 29 avril 1999. En d'autres termes, les établissements publics de santé ne font qu'appliquer les règles et principes comptables communs à l'ensemble des opérateurs économiques. Et un certain nombre de principes fondateurs semblent avoir été un peu malmenés.

Ce que dit le rapport de la cour des comptes dans ce domaine mérite une attention particulière. Selon elle, la résorption du déficit global des établissements hospitaliers, dont on ne peut que se réjouir a priori, serait largement imputable à des événements de circonstance. Dans les pages 206 à 208 du document, les rédacteurs pointent en particulier les " ajustements comptables " qui expliqueraient cette embellie. Certains de ces ajustements ne sont pas contestables même s'ils limitent la portée de l'effort de maîtrise des dépenses hospitalières ; c'est le cas notamment des reprises sur provisions, qui entraînent une diminution corrélative des dotations nettes (à hauteur de 407 M€ sur l'ensemble des établissements). D'autres sont plus sujets à discussion. A cet égard la cour parle de " manque de fiabilité des comptes " et se base sur un certain nombre de faits objectifs tels que des durées d'amortissement trop longues, des défauts de provisionnement de dettes certaines, etc. Or les principes comptables sont à cet égard sans ambiguïté. Les notions d'image fidèle et de prudence mises en avant par les articles 120-1 et 120-3 du PCG constituent la base même de notre cadre conceptuel comptable en France.

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Mots clés : Certification des comptes, Nomenclature M21

Dans le n° 75 - Décembre 2013

La T2A, c'est grave Docteur ?

PREF, CREF, PRE, ODT, OBF, VAST, COPERMO, ARES, EPRD, PGFP, PPI, RIA, TBFEPS, SAE, GACAH, ENCC, CPOM, CAQUOS MON, RF, HAS, HOSPIDIAG, ANAP, ATIH, PMSI, ADEME, ANCRE ...

Toutes ces abréviations ne sont que des outils.

Des outils qui contribuent à masquer notre devoir : innover et repenser nos organisations, nos offres de soins, nos métiers pour les faire évoluer, nous adapter à la contrainte financière certes mais pas seulement. Hospitaliers, nous devons nous adapter aux besoins de santé, en perpétuels changements, de nos populations.

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Mots clés : T2A, Convergence tarifaire

Dans le n° 74 - Novembre 2013

580 millions en moins, pourquoi ?

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit 580 millions € d'économies à réaliser par les hôpitaux. Pourquoi ?

Pour réduire les déficits et les dettes des administrations publiques. Pourquoi ?

Pour respecter les engagements européens d'équilibre des comptes inscrits dans le pacte de stabilité et de croissance pour la période 2013-2017 qui contribueraient à ne pas ralentir la croissance. Et de se fonder sur une étude de Carmen Reinhart et de Kenneth Rogoff dont les conclusions ont été contestées(1) .

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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale

Dans le n° 73 - Octobre 2013

Chirurgie Ambulatoire : Improving Outcomes and Lowering Costs

Le rapport de la Cour des Comptes souligne le retard français en chirurgie ambulatoire et le surcoût pour le système de santé, plus de 5 milliards.

Cette année en France, des équipes expérimentées ont réalisé des premières en ambulatoire : Prothèses Totale de la Hanche, Prothèse Totale du Genou, néphrectomie en ambulatoire, By Pass en Obsésité : Nous découvrons dans notre pays des équipes dynamiques réalisant dans les meilleures conditions de qualité et de gestion des coûts que la chirurgie ambulatoire est la face visible d'un iceberg qui répond à l'impératif fournis par l'académie de médecine américaine : Améliorer la qualité a comme conséquence de baisser les coûts.

Baisser les coûts : Il existe très peu d'études reproductibles pour comparer les coûts en ambulatoire versus les coûts en hospitalisation complète. Deux éléments sont toutefois déterminants :

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Dans le n° 72 - Septembre 2013

Peut-on établir une allocation des ressources juste sans connaître précisément les coûts hospitaliers ?

Pour avoir accompagné un proche pendant 5 jours dans un hôpital en passant par les urgences pour un accident vasculaire cérébral, j'ai pu constater l'énorme progrès réalisé dans la prise en charge du patient depuis 30 ans. Partout et toujours, les équipes étaient disponibles et souriantes, dévouées et compétentes. Des processus de soins bien compris et bien intégrés par des équipes remarquablement formées contribuent à un professionnalisme que l'on trouve rarement dans le secteur marchand. Les efforts incessants des personnels hospitaliers ont visiblement porté leurs fruits. Des situations locales préoccupantes peuvent persister, mais le saut qualitatif est impressionnant.

Cependant, le temps du patient et de sa famille semble beaucoup plus lent que celui des soignants. Le " temps utile " des différents processus représentent parfois moins de 20% du temps total. Cela n'est soutenable que si la capacité totale est utilisée à 100%. Sinon les coûts et les charges explosent.

Enfin, quel est le coût d'un sourire ? Rien n'a plus de valeur qu'un sourire quand vous êtes subitement allongé dans un brancard et que votre avenir s'assombrit. Comment s'assurer que tous les soignants auront les mots et l'attitude qui réconforteront ? Nous connaissons le prix d'un appareil d'IRM, mais le coût d'un(e) aide-soignant(e) souriant(e) est-il le même que celui d'un(e) aide-soignant(e) grincheux (se)? Les coûts de formation, d'encadrement ou même de salaire sont-ils significativement différents ?

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Mots clés : Contrôle de gestion, Tarifs

Dans le n° 71 - Juillet 2013

Qu'est-ce qu'un hôpital ?


La fédération hospitalière de France vient de diffuser, sans commentaires, le décret relatif à la mobilisation du foncier public(1) . Le décret n° 2013-315 du 15 avril 2013 relatif aux conditions d'aliénation des terrains du domaine privé de l'Etat en vue de la réalisation de programmes de construction de logements sociaux et fixant la composition et le fonctionnement de la Commission nationale de l'aménagement, de l'urbanisme et du foncier instituée à l'article L. 3211-7 du code général de la propriété des personnes publiques ne s'applique pas aux hôpitaux. Mais, justement, quelle est leur nature juridique ?

Selon l'article 8 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire, codifié à l'article L. 6141-1 du code de la santé publique, les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l'Etat dans les conditions prévues par le présent titre. Leur objet principal n'est ni industriel ni commercial. On peut en déduire qu'un hôpital est une personne morale de droit public dotée de l'autonomie financière dont l'objet principal serait administratif. Ce serait donc un établissement public administratif.

S'agit-il, pour autant, d'un établissement public national ou d'un établissement public local ? La question mérite d'être posée : l'article 1er du décret n° 2012 - 1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique dispose que les dispositions du titre 1er (les principes fondamentaux) du présent décret sont applicables...3°) aux établissements public de santé ainsi que, lorsqu'ils sont érigés en établissement public de santé en application de l'article L. 6133 - 7 du code de la santé publique, les groupements de coopération sanitaire... En revanche, selon l'article du décret du 7 novembre 2012, les dispositions des titres II (La gestion budgétaire et comptable de l'Etat) et III (La gestion budgétaire et comptable des organismes mentionnés à l'article 3, i.e. les autres personnes morales de droit public, les personnes morales de droit privé, après avis conforme du ministre chargé du budget et lorsque leurs statuts le prévoient, les personnes morales de droit public ne relevant pas de la catégorie des administrations publics, sauf si leurs statuts en disposent autrement) ne s'appliquent ni aux collectivités et établissements publics locaux ni aux établissements publics de santé et, par assimilation, aux groupements de coopération sanitaire. Autrement dit, l'hôpital ne serait ni un établissement public national ni un établissement public local.

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Mots clés : Patrimoine hospitalier

Dans le n° 70 - Juin 2013

Les conditions de financement des établissements publics de santé auprès du secteur bancaire

Tel est le titre du rapport établi par Didier Banquy, inspecteur général des finances et Pierre Painault, inspecteur des finances(1) .

S'agissant du financement à court terme, les auteurs relèvent qu'il a doublé sur la période 2003-2011, mais concerne moins d'un cinquième des établissements de santé et représente un coût global limité. Ils observent que les banques se montrent réticentes par rapport au financement à court terme et restreignent leurs offres de ligne de trésorerie.

Ils estiment que l'usage des lignes de trésorerie résulte d'une gestion de la trésorerie qui n'est pas assez active ou révèle un déficit structurel de l'établissement. Les lignes de trésorerie peuvent même fragiliser l'analyse du risque emprunteur des établissements publics de santé.

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Mots clés : Emprunt, Trésorerie

Dans le n° 69 - Mai 2013

Réforme de la T2A et dynamique de gestion


Trop longtemps la réalité économique a été perçue par les soignants comme une contrainte absurde dont on s'exemptait par la dénonciation de la maitrise comptable et le lobbying.

Ce déni a enfermé l'hôpital dans une attitude de camp retranché pérennisant des structures inadaptées et justifiant les archaïsmes par la "sanctuarisation" des postes budgétaires.

Cet immobilisme s'explique par le caractère alloué de la ressource de dotation globale

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Mots clés : T2A

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