Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 95 - Octobre 2015

Analyse de l'activité hospitalière 2014 et Les chiffres clés de la sécurité sociale 2014 : de l'ATIH à l'assurance maladie, un regard croisé sur la santé

Sortis presque en même temps, ces deux rapports (1) offrent un regard totalement différent sur l'hôpital et la santé. L'Agence Technique de l'Information Hospitalière, organisme d'expertise chargé de collationner une somme monumentale d'informations quantifiées, de les analyser, d'en produire des statistiques, mais aussi d'en extrapoler des tarifs, s'intéresse naturellement à la dimension médico-économique de l'activité hospitalière. L'assurance maladie, financeur de ladite activité, est évidemment plus orientée vers les équilibres financiers.


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Mots clés : Pilotage économique, Politique hospitalière

Dans le n° 95 - Octobre 2015

Les tensions sur l'équilibre financier des établissements de santé s'accentueront en 2016

Sur une hypothèse de progression tendancielle des dépenses du champ de l'ONDAM de 3,6% en 2016 (antérieurement 3,8%), il faudrait, selon les objectifs du gouvernement, limiter la progression de l'ONDAM à 1,75% par rapport à 2015 (2,05% en 2015). Ceci implique des économies à réaliser sur les sept sous-objectifs de l'ONDAM.

L'objectif affiché par le gouvernement de réduire le déficit de l'Assurance maladie ne sera pas sans conséquence directe sur les établissements de santé. Comme en 2014 et 2015, les économies demandées aux établissements de santé repose sur l'optimisation des achats (420M€, la baisse du prix des médicaments (550M€), la promotion des génériques (395M€), la pertinence des prescriptions (400M€) et autres mesures comme la maîtrise médicalisées, des radiations sur la liste en sus, le développement de la chirurgie ambulatoire, la maîtrise médicalisée ou encore la réduction des tarifs des dispositifs médicaux. Les autres économies concernent plus spécifiquement les professionnels de santé (la baisse des tarifs et la réforme des cotisations des professionnels de santé). La plupart de ces mesures d'économies ne sont pas assorties, comme le remarque la Cour des comptes dans son rapport annuel sur l'exécution de la LFSS, d'une méthodologie d'évaluation et constitue un exercice d'affichage pour mettre un contenu aux 3,41Md€ d'économies à réaliser permettant de passer d'une évolution tendancielle à un objectif fixé.

Dans la réalisation effective, ces efforts demandés se traduiront comme les années précédentes par une réduction des dotations hospitalières notamment sous forme de crédits mis en réserve(1) non débloqués, de crédits non délégués ou d'une diminution de la dotation au FIR.

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Mots clés : ONDAM, Situation financière des hôpitaux

Dans le n° 94 - Septembre 2015

La certification des comptes à l'hôpital : bilan et perspective


Le principe de la certification des comptes des EPS lancé il y a six ans par la loi HPST vient de connaître sa première vague de " certification " ; 31 hôpitaux - listés par arrêté - se sont ainsi " engagés " pour les comptes de 2014.

Pour y parvenir, la DGOS, la DGFIP et la Cour des Comptes se sont organisées en mode projet pour apporter leur concours dans la préparation à la fiabilisation puis à la certification des comptes des EPS. La compagnie nationale des commissaires aux comptes a également été associée aux groupes de travail de même que les EPS et les comptables publics.

Cette démarche collégiale qui a ainsi abouti à des mises à jour successives de la M21, accompagnées de la publication de décrets " formalistes " en 2012 et 2013, a notamment permis aux établissements et aux commissaires aux comptes de se rassurer mutuellement sur le fait de pouvoir disposer annuellement de comptes réguliers, sincères et donnant une image fidèle du patrimoine et de la situation financière.

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Dans le n° 93 - Juillet 2015

L'hôpital soumis à des injonctions paradoxales

" L'accord 35 heures à l'hôpital n'est plus adapté ". Le directeur de l'AP-HP n'a pas fait dans la demi-mesure à la une des Echos le 19 mars dernier. Ce n'est certes pas un scoop. On le savait dès l'élaboration des lois Aubry I et II en 1998 et 2000. Sauf que c'est le directeur de l'AP-HP, récemment nommé par le gouvernement, qui l'affirme avec l'assentiment implicite de ses collègues qui, non seulement ne l'ont pas démenti, mais espéraient bien s'engouffrer dans la brèche statutaire qu'il aurait ainsi pu ouvrir. L'accumulation de milliers de journées à récupérer mais irrécupérables fragilise l'hôpital et les défauts de coordination liés à l'organisation du travail entraînent inefficacités et surcoûts dont Martin HIRSCH donnait des exemples édifiants au cours de son interview. Las, le tollé syndical l'a immédiatement privé du soutien d'une tutelle sans lequel aucune réforme de cette ampleur n'est envisageable !

Tel est le vrai problème de la gouvernance des hôpitaux publics en France : le double jeu des responsables politiques, très présents au niveau national comme au niveau local, qui confient des mandats de réforme à des dirigeants qu'ils s'empressent de désavouer aux moindres remous que ces réformes entrainent... Les exemples abondent en Région Rhône-Alpes, à Paris et ailleurs...

L'hôpital public est dans une situation étrange. On ne peut dire qu'il manque de moyens : 2 Milliards d'euros de plus par an depuis 2011 (+6%) et 27 000 emplois créés depuis 2011 dont 7 000 emplois de praticiens hospitaliers(1) (+4%). Mais, dans le même temps, il lui a fallu gérer 200 000 admissions supplémentaires en hospitalisation complète (+2%), 400 000 (+5%) en hospitalisation partielle et 100.000 (+11%) en séances de chimiothérapie ! Le tout accompagné d'une baisse de tarifs de 1% en 2015 après le gel de 2014 ! D'où la situation absurde d'un hôpital public qui coûte de plus en plus cher tout en se paupérisant ! Et qui accroit la pression sur des personnels médicaux et non médicaux en voie de franchir le bord de la crise de nerfs.

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Mots clés : Politique hospitalière

Dans le n° 92 - Juin 2015

Le budget 2016, un devoir de vacances pour les directions financières !

Jusqu'en 2015, l'EPRD était transmis au DGARS au plus tard le 15 mars de l'année à laquelle il se rapporte, ou dans un délai de 30 jours suivant la notification des dotations de l'établissement, si ce délai expire après le 15 mars.

Mais le contexte budgétaire change.

Au niveau national, la préparation du budget 2016 est déjà entrée dans le vif du sujet. En mai, les réunions budgétaires avec les ministères commencent; puis en juillet ce sera au tour du Premier Ministre d'adresser les fameuses lettres plafonds, fixant le niveau de dépenses attendu pour chaque ministère en 2016. Et en septembre, l'exécutif présentera son projet de loi de finances pour l'an prochain.

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Mots clés : EPRD

Dans le n° 91 - Mai 2015

Financement de la santé : de la liberté à la responsabilité

Le projet de loi de santé 2015 a été adopté par l'Assemblée nationale le 14 avril, et l'une de ses dispositions les plus contestées par la majorité des syndicats de médecins libéraux est la généralisation du tiers payant. Ce positionnement des médecins libéraux est tout sauf inattendu : le principe comme les modalités du tiers payant ne sont pas en plein accord avec les dogmes fondateurs de la médecine libérale, c'est peu dire. Ceux-ci (liberté de prescription, liberté d'installation et paiement à l'acte, notamment) impliquent un lien privilégié avec le patient, et par prolongement une indépendance marquée vis-à-vis des financeurs institutionnels : assurance maladie, mutuelles, intuitions de prévoyance et autres assurances commerciales. Le projet de loi ne va clairement pas dans ce sens, puisqu'il établit une dépendance technique plus forte vis-à-vis de ces financeurs, qui se substitueraient donc au patient, avec en premier lieu ce que cela implique en termes de délais de paiement. Pourtant, le plus important est peut-être ailleurs : en effet, certains des assureurs précités ne font pas mystère de leur volonté de mieux maîtriser les coûts, et de diminuer la sinistralité. En d'autres termes, normaliser les pratiques, développer l'efficience, promouvoir la prévention. Et avec un argument persuasif : le conventionnement sélectif. Un récent rapport de la Cour des Comptes (Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, Juin 2014), l'évoquait d'ailleurs explicitement dans le contexte des " zones en surdensité ".

Efficience et normalisation, voilà pourtant des mots qui n'effraient plus grand monde dans le milieu hospitalier : de la dotation globale à la certification, en passant par la régulation prix-volume ou encore les incitations tarifaires, la maîtrise des coûts en lien avec des objectifs nationaux fait partie du quotidien. Et l'efficience, au même titre que la conformité normative en termes de qualité et de sécurité, sont devenues des conditions de survie. Il n'est d'ailleurs pas inintéressant d'en rappeler les principaux mécanismes. En premier lieu, l'ONDAM associé aux baisses de tarifs constitue un frein à la progression potentiellement sans fin du volume d'activité, laquelle progression ne peut plus se financer que sur l'efficience, par construction limitée. La modulation des tarifs constitue par ailleurs un puissant levier de restructuration de l'offre : chirurgie ambulatoire, activité externe, bilans médicaux et autres soins palliatifs en constituent autant d'exemples emblématiques. Citons encore l'inscription limitative des actes CCAM à la nomenclature, ou encore le caractère normatif du tarif du GHM. Enfin, la certification des établissements de santé, l'accréditation des laboratoires et maintenant la certification des comptes ont fait entrer lesdits établissements dans l'âge de la normalisation des pratiques, de la maîtrise des risques, jusque dans les pratiques comptables. Tout ceci n'est, au fond, que la conséquence inévitable et somme toute légitime d'un financement répondant conjointement aux objectifs de mutualisation rationnelle du risque et de solidarité. Imaginerait-on que les hôpitaux revendiquent, dans ce contexte, la " liberté " de leur pratique comme de leurs tarifs ?

Il ne s'agit pourtant pas que de sécurité sanitaire, ou d'emploi vertueux du denier public. Le coût de la santé est élevé et continue à progresser (+20% de part du PIB en 10 ans), et la contribution de l'Assurance maladie, essentielle pour assurer la solidarité du système, ne se maintient qu'au prix des déficits publics. Autant dire que l'efficience et la rationalisation des pratiques comme celle des parcours de soins sont inévitables pour tous les acteurs sans exception, sinon à renoncer au principe même de solidarité. Aussi, les médecins libéraux doivent-ils se préparer à une évolution historique de leurs rapports avec leurs financeurs, avec tout ce que cela implique en termes de pratiques. Sinon à prendre le risque d'une marginalisation tout aussi historique de leur place dans le système de santé.

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Mots clés : Médecins, Politique hospitalière

Dans le n° 91 - Mai 2015

Quels enjeux territoriaux pour l'hôpital ? Supplément annuel

Alors que paraît ce deuxième supplément annuel de Finances Hospitalières, les sénateurs ouvrent leurs travaux sur la Loi de santé, dont le nombre d'articles bourgeonne avec le printemps. Il est trop tôt pour commenter in extenso cette dernière, ce que nous ne manquerons pas de faire dans votre revue mensuelle. Néanmoins, la création des Groupements Hospitaliers de Territoires suscite déjà des commentaires dans ce supplément justement consacré aux enjeux territoriaux des établissements de santé. Nouvelles pièces du puzzle, les GHT concernent en effet la plupart des fonctions hospitalières, qu'il s'agisse des ressources humaines, des systèmes d'information, des achats ou des finances. L'organisation des soins est centrée sur l'hôpital, cette place dans le système de santé est aussi un enjeu territorial. L'offre de soins en amont et en aval est moins onéreuse mais plus rare, ce qui n'est peut-être pas étranger au poids des dépenses hospitalières par rapport au total des dépenses de santé. L'excellence hospitalière ne sera conservée qu'au prix d'une meilleure complémentarité entre l'hôpital et les autres acteurs de la santé, un chantier qui n'est près de se refermer.


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Dans le n° 90 - Avril 2015

Le plan d'économies sur l'assurance maladie impactera les hôpitaux

Des articles de presse laissent à penser que les hôpitaux seraient fortement impactés par le plan d'économies gouvernementale prévu pour éviter tout dérapage supplémentaire des déficits publics. Ces économies s'intègrent dans le plan de 50 Milliards d'euros sur trois ans dont 10 pour l'Assurance maladie. Les économies à réaliser par les établissements publics de santé sont appréhendées de manière différente dans la LFSS 2015 et par les articles de presse qui s'appuient sur une instruction adressée aux ARS. L'élargissement de l'éventail des économies potentielles qui en résulte, pourrait permettre d'exiger une maîtrise accrue des charges de personnel des hôpitaux publics.


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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale

Dans le n° 90 - Avril 2015

La campagne budgétaire est-elle équitable ?


La campagne budgétaire 2015 pour les établissements de court séjour est marquée par l'ampleur de la baisse tarifaire mais aussi par l'écart entre la baisse adoptée pour les établissements publics ex-dotation globale (-1%) et les établissements privés lucratifs anciennement sous objectif quantifié national (-2,5%). Le plus étonnant est cette volonté du gouvernement de présenter cette campagne comme " équitable ". Curieuse façon de manier les mots. Le discours aurait pu porter sur le caractère " sélectif " des baisses tarifaires, ou la volonté de revenir sur les années de convergence tarifaire, maintenant vilipendées, pour opérer un mouvement tarifaire dans l'autre sens. Mais non, c'est le terme " équitable " qui a été retenu, probablement le pire terme pour qualifier la situation.

Revenons sur les paramètres de la campagne.

En premier lieu, cette baisse tarifaire ne doit pas faire oublier le fait que la prévision d'augmentation des dépenses hospitalières est de +2%. Car d'autres postes augmentent, la HAD est préservée (+0,4%), les MIGAC continuent leur progression (+2,2%), et les établissements devraient continuer à augmenter leurs recettes du fait des volumes de séjours.

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Mots clés : Campagne budgétaire, Tarifs, Convergence tarifaire

Dans le n° 89 - Mars 2015

Que devra assumer l'hôpital de demain ?

Prévoir ... voir avant ... qu'il ne nous reste plus qu'à rire ou pleurer.

" Prévoir consiste à projeter dans l'avenir ce qu'on a perçu dans le passé. " Henri Bergson nous montre le chemin technique de la prévision qui est donc de se fonder sur ce qu'on maîtrise.

" Gouverner, c'est prévoir. " Emile de Girardin nous exprime l'objectif de la prévision que le bateau à gouverner soit de la taille d'une coque de noix ou de la taille d'un pays.

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Mots clés : Politique hospitalière

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