Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 92 - Juin 2015

Le budget 2016, un devoir de vacances pour les directions financières !

Jusqu'en 2015, l'EPRD était transmis au DGARS au plus tard le 15 mars de l'année à laquelle il se rapporte, ou dans un délai de 30 jours suivant la notification des dotations de l'établissement, si ce délai expire après le 15 mars.

Mais le contexte budgétaire change.

Au niveau national, la préparation du budget 2016 est déjà entrée dans le vif du sujet. En mai, les réunions budgétaires avec les ministères commencent; puis en juillet ce sera au tour du Premier Ministre d'adresser les fameuses lettres plafonds, fixant le niveau de dépenses attendu pour chaque ministère en 2016. Et en septembre, l'exécutif présentera son projet de loi de finances pour l'an prochain.

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Mots clés : EPRD

Dans le n° 91 - Mai 2015

Financement de la santé : de la liberté à la responsabilité

Le projet de loi de santé 2015 a été adopté par l'Assemblée nationale le 14 avril, et l'une de ses dispositions les plus contestées par la majorité des syndicats de médecins libéraux est la généralisation du tiers payant. Ce positionnement des médecins libéraux est tout sauf inattendu : le principe comme les modalités du tiers payant ne sont pas en plein accord avec les dogmes fondateurs de la médecine libérale, c'est peu dire. Ceux-ci (liberté de prescription, liberté d'installation et paiement à l'acte, notamment) impliquent un lien privilégié avec le patient, et par prolongement une indépendance marquée vis-à-vis des financeurs institutionnels : assurance maladie, mutuelles, intuitions de prévoyance et autres assurances commerciales. Le projet de loi ne va clairement pas dans ce sens, puisqu'il établit une dépendance technique plus forte vis-à-vis de ces financeurs, qui se substitueraient donc au patient, avec en premier lieu ce que cela implique en termes de délais de paiement. Pourtant, le plus important est peut-être ailleurs : en effet, certains des assureurs précités ne font pas mystère de leur volonté de mieux maîtriser les coûts, et de diminuer la sinistralité. En d'autres termes, normaliser les pratiques, développer l'efficience, promouvoir la prévention. Et avec un argument persuasif : le conventionnement sélectif. Un récent rapport de la Cour des Comptes (Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, Juin 2014), l'évoquait d'ailleurs explicitement dans le contexte des " zones en surdensité ".

Efficience et normalisation, voilà pourtant des mots qui n'effraient plus grand monde dans le milieu hospitalier : de la dotation globale à la certification, en passant par la régulation prix-volume ou encore les incitations tarifaires, la maîtrise des coûts en lien avec des objectifs nationaux fait partie du quotidien. Et l'efficience, au même titre que la conformité normative en termes de qualité et de sécurité, sont devenues des conditions de survie. Il n'est d'ailleurs pas inintéressant d'en rappeler les principaux mécanismes. En premier lieu, l'ONDAM associé aux baisses de tarifs constitue un frein à la progression potentiellement sans fin du volume d'activité, laquelle progression ne peut plus se financer que sur l'efficience, par construction limitée. La modulation des tarifs constitue par ailleurs un puissant levier de restructuration de l'offre : chirurgie ambulatoire, activité externe, bilans médicaux et autres soins palliatifs en constituent autant d'exemples emblématiques. Citons encore l'inscription limitative des actes CCAM à la nomenclature, ou encore le caractère normatif du tarif du GHM. Enfin, la certification des établissements de santé, l'accréditation des laboratoires et maintenant la certification des comptes ont fait entrer lesdits établissements dans l'âge de la normalisation des pratiques, de la maîtrise des risques, jusque dans les pratiques comptables. Tout ceci n'est, au fond, que la conséquence inévitable et somme toute légitime d'un financement répondant conjointement aux objectifs de mutualisation rationnelle du risque et de solidarité. Imaginerait-on que les hôpitaux revendiquent, dans ce contexte, la " liberté " de leur pratique comme de leurs tarifs ?

Il ne s'agit pourtant pas que de sécurité sanitaire, ou d'emploi vertueux du denier public. Le coût de la santé est élevé et continue à progresser (+20% de part du PIB en 10 ans), et la contribution de l'Assurance maladie, essentielle pour assurer la solidarité du système, ne se maintient qu'au prix des déficits publics. Autant dire que l'efficience et la rationalisation des pratiques comme celle des parcours de soins sont inévitables pour tous les acteurs sans exception, sinon à renoncer au principe même de solidarité. Aussi, les médecins libéraux doivent-ils se préparer à une évolution historique de leurs rapports avec leurs financeurs, avec tout ce que cela implique en termes de pratiques. Sinon à prendre le risque d'une marginalisation tout aussi historique de leur place dans le système de santé.

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Mots clés : Médecins, Politique hospitalière

Dans le n° 91 - Mai 2015

Quels enjeux territoriaux pour l'hôpital ? Supplément annuel

Alors que paraît ce deuxième supplément annuel de Finances Hospitalières, les sénateurs ouvrent leurs travaux sur la Loi de santé, dont le nombre d'articles bourgeonne avec le printemps. Il est trop tôt pour commenter in extenso cette dernière, ce que nous ne manquerons pas de faire dans votre revue mensuelle. Néanmoins, la création des Groupements Hospitaliers de Territoires suscite déjà des commentaires dans ce supplément justement consacré aux enjeux territoriaux des établissements de santé. Nouvelles pièces du puzzle, les GHT concernent en effet la plupart des fonctions hospitalières, qu'il s'agisse des ressources humaines, des systèmes d'information, des achats ou des finances. L'organisation des soins est centrée sur l'hôpital, cette place dans le système de santé est aussi un enjeu territorial. L'offre de soins en amont et en aval est moins onéreuse mais plus rare, ce qui n'est peut-être pas étranger au poids des dépenses hospitalières par rapport au total des dépenses de santé. L'excellence hospitalière ne sera conservée qu'au prix d'une meilleure complémentarité entre l'hôpital et les autres acteurs de la santé, un chantier qui n'est près de se refermer.


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Dans le n° 90 - Avril 2015

Le plan d'économies sur l'assurance maladie impactera les hôpitaux

Des articles de presse laissent à penser que les hôpitaux seraient fortement impactés par le plan d'économies gouvernementale prévu pour éviter tout dérapage supplémentaire des déficits publics. Ces économies s'intègrent dans le plan de 50 Milliards d'euros sur trois ans dont 10 pour l'Assurance maladie. Les économies à réaliser par les établissements publics de santé sont appréhendées de manière différente dans la LFSS 2015 et par les articles de presse qui s'appuient sur une instruction adressée aux ARS. L'élargissement de l'éventail des économies potentielles qui en résulte, pourrait permettre d'exiger une maîtrise accrue des charges de personnel des hôpitaux publics.


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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale

Dans le n° 90 - Avril 2015

La campagne budgétaire est-elle équitable ?


La campagne budgétaire 2015 pour les établissements de court séjour est marquée par l'ampleur de la baisse tarifaire mais aussi par l'écart entre la baisse adoptée pour les établissements publics ex-dotation globale (-1%) et les établissements privés lucratifs anciennement sous objectif quantifié national (-2,5%). Le plus étonnant est cette volonté du gouvernement de présenter cette campagne comme " équitable ". Curieuse façon de manier les mots. Le discours aurait pu porter sur le caractère " sélectif " des baisses tarifaires, ou la volonté de revenir sur les années de convergence tarifaire, maintenant vilipendées, pour opérer un mouvement tarifaire dans l'autre sens. Mais non, c'est le terme " équitable " qui a été retenu, probablement le pire terme pour qualifier la situation.

Revenons sur les paramètres de la campagne.

En premier lieu, cette baisse tarifaire ne doit pas faire oublier le fait que la prévision d'augmentation des dépenses hospitalières est de +2%. Car d'autres postes augmentent, la HAD est préservée (+0,4%), les MIGAC continuent leur progression (+2,2%), et les établissements devraient continuer à augmenter leurs recettes du fait des volumes de séjours.

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Mots clés : Campagne budgétaire, Tarifs, Convergence tarifaire

Dans le n° 89 - Mars 2015

Que devra assumer l'hôpital de demain ?

Prévoir ... voir avant ... qu'il ne nous reste plus qu'à rire ou pleurer.

" Prévoir consiste à projeter dans l'avenir ce qu'on a perçu dans le passé. " Henri Bergson nous montre le chemin technique de la prévision qui est donc de se fonder sur ce qu'on maîtrise.

" Gouverner, c'est prévoir. " Emile de Girardin nous exprime l'objectif de la prévision que le bateau à gouverner soit de la taille d'une coque de noix ou de la taille d'un pays.

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Mots clés : Politique hospitalière

Dans le n° 88 - Février 2015

La T2A a dix ans : une réforme à la croisée des chemins

Dix ans après l'entrée en vigueur de la réforme du financement des établissements de santé(1), le recul est maintenant suffisant pour en faire un premier bilan, s'appuyant sur de multiples rapports émanant du Parlement, de la Cour des comptes, de l'Inspection générale des affaires sociales, de commissions ad hoc ainsi que sur des travaux universitaires. Globalement, il est possible d'affirmer que la tarification à l'activité (T2A) est acceptée dans ses principes mais demeure critiquée dans ses modalités.

Ce mode de financement est jugé plus équitable que la dotation globale, car il tient compte de la production effective de soins, évite les rentes de situation et rémunère les établissements sur la base de tarifs nationaux qui sont les mêmes pour tous. A cet égard, il faut souligner la réussite de la convergence intra sectorielle, réalisée avant l'échéance initialement prévue et en dépit de la complexité de sa mise en oeuvre, ce qui était loin d'être acquis au départ si l'on se rappelle les laborieuses tentatives de modulation des dotations globales sur la base du point ISA.

Il est également largement admis que la T2A favorise le développement de l'activité hospitalière, et, ce faisant, l'accès aux soins hospitaliers, qu'elle permet de mieux accompagner les innovations scientifiques et techniques et que, couplée à la réforme de la gouvernance, elle a fait évoluer la culture hospitalière en incitant à un pilotage par les recettes et à la recherche de l'efficience, associant l'ensemble des acteurs et en particulier le corps médical.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 87 - Janvier 2015

Nécessité et limites actuelles de contrôle interne comptable et financier dans les établissements publics de santé


L'objectif de qualité comptable, étendu à toutes les administrations publiques par l'alinéa 2 de l'article 47-2 de la Constitution, s'impose à tous les établissements publics de santé, à ceux dont les comptes sont soumis à certification depuis l'exercice 2014, comme à tous les autres.

La qualité comptable n'est pas une fin en soi. Elle permet à la comptabilité générale à laquelle elle s'applique de constituer un socle solide d'informations fiables pour la comptabilité analytique afin de permettre à celle-ci de présenter des coûts complets, exacts et sincères. Elle permet aussi de renforcer la confiance dans les relations avec les partenaires de l'hôpital, en particulier avec les établissements de crédit, ce qui représente un atout important dans la période actuelle de plus grande sélectivité dans l'octroi des crédits.

Pour organiser cette qualité comptable et en faire bénéficier tous les usagers, tant à l'intérieur de l'hôpital, que les partenaires extérieurs, l'établissement doit mettre en oeuvre un dispositif de contrôle interne dont l'objectif est la maîtrise des risques comptables et financiers.

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Mots clés : Certification des comptes, Contrôle interne, Comptable hospitalier

Dans le n° 87 - Janvier 2015

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015

Après de nombreuses joutes avec un Sénat désormais d'opposition, notamment sur le rétablissement des jours de carence, le PLFSS pour 2015 a été voté en seconde lecture par l'Assemblée Nationale le 25 novembre dernier. Suivant une tradition bien établie, il a fait l'objet d'une saisine du Conseil Constitutionnel par les parlementaires de l'opposition.

Il devrait marquer une augmentation de 2,2% des dépenses d'assurance-maladie, par rapport à un ONDAM rectifié 2014, en baisse de 800 millions d'euros par rapport à l'ONDAM voté, du fait de la modération des dépenses de médecine de ville et des établissements. Comme en 2013, la ministre a pu procéder en fin d'année au dégel partiel des crédits mis en réserve en début de campagne pour assurer le respect de l'ONDAM.

Le déficit de la branche maladie de la Sécurité Sociale s'est finalement établi à 6,9 milliards d'euros pour 2013, après 5,9 mds en 2012 et 8,6 milliards d'euros en 2011. Pour 2015, l'écart entre les recettes prévisionnelles et les dépenses prévisionnelles est maintenu à 7mds d'euros.


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Dans le n° 87 - Janvier 2015

Une nouvelle catégorie d'établissements de santé : les hôpitaux de proximité

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2015 consacre au plan juridique la notion d'hôpital de proximité, très présente dans les débats sur l'organisation de l'offre de soins hospitalière, mais jusqu'à alors dépourvue de définition officielle


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