Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 104 - Juillet 2016

Une nouvelle étape dans la réforme du financement des établissements de santé

Depuis 2012, la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé a fait évoluer les modalités de financement des établissements de santé, de façon à limiter les effets pervers de la tarification à l'activité. Les travaux du CORETAH sous l'égide de la DGOS ont ainsi permis de sécuriser le financement des hôpitaux de proximité ou encore de lancer une grande réforme du financement des unités SSR. La Ministre a souhaité me confier la mission de poursuivre ces travaux dans le but d'amplifier les réformes là où cela serait utile. J'ai donc constitué un comité composé de personnalités très diversifiées issues de tous les secteurs, soignants comme administratifs comme économistes ou encore sociologues, avec l'appui de l'IGAS. Après plusieurs centaines de rencontres, via des auditions ou des déplacements in situ, le comité a dressé un premier bilan de la T2A avant de proposer plusieurs pistes d'amélioration.

Le rapport est disponible sur internet, et Roland Cash, membre du comité en présente les grandes lignes dans votre revue par ailleurs.

Si je devais insister sur quelques principes, ce serait les suivants.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 103 - Juin 2016

A la recherche du calendrier budgétaire idéal

L'instauration concomitante de la tarification à l'activité (T2A) et de l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) répondait à la volonté de mettre en place un pilotage budgétaire de l'hôpital par les recettes, elles même générées, pour une grande part, par l'activité et encadrées par l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). L'adoption d'un calendrier calé sur la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) s'inscrivait dans cette logique1: vote de l'ONDAM dans le cadre de la LFSS, détermination des dotations nationales et régionales et fixation des tarifs nationaux par les ministres, fixation des dotations de chaque établissement et notification par l'autorité de tutelle régionale. En fonction des ressources ainsi allouées, les établissements élaboraient leur EPRD et le soumettaient à approbation.

Un strict respect des dates et délais réglementaires fixés pour les différents étapes de ce calendrier aurait dû permettre de disposer d'un EPRD exécutoire à la mi-avril de l'année auquel il s'applique, ce qui est déjà assez tardif, mais les pratiques constatées depuis 10 ans, du fait des retards, subis ou voulus, au niveau national, ont abouti à des approbations budgétaires intervenant parfois au-delà de la fin du 1er semestre de l'année en cours.

Face à ce constat, il a été décidé d'avancer le calendrier afin de permettre " une plus grande anticipation des trajectoires financières des établissements "2 ; le décret n° 2015-1687 du 16 décembre 2015 prévoit la transmission de l'EPRD par l'établissement au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) au plus tard le 1er janvier de l'année à laquelle il se rapporte et l'approbation ou le rejet de ce projet dans les trente jours suivant la réception du dossier budgétaire3.

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Mots clés : EPRD

Dans le n° 102 - Mai 2016

L'art de donner d'une main ce que l'on reprend de l'autre...

Les établissements publics de santé ont l'habitude de devoir assumer le poids financier de décisions prises par les pouvoirs publics. Dans le nouvel environnement semi-concurrentiel créé par la T2A, ces décisions sont pour le moins malvenues. Le cas de la hausse du point d'indice fonction publique est à cet égard un exemple très intéressant. En effet, si personne ne remet en cause le principe d'un " dégel " de la rémunération des fonctionnaires, laquelle est bloquée depuis près de 6 ans, son impact financier est loin d'être négligeable. Dans le contexte de tension budgétaire que nous connaissons, et par rapport au secteur hospitalier privé qui est épargné par cette hausse, cette nouvelle est préoccupante.

La cour des comptes avait déjà estimé qu'une hausse de 1% de la valeur du point se traduirait par un coût de 1,85 milliard d'euros pour les trois fonctions publiques. De son côté, la fédération hospitalière de France a calculé que la hausse du point entraînerait une charge supplémentaire pour les établissements de 700 M€, soit 150 M€ en 2016 et 550 M€ en année pleine sur 2017, qui s'ajoutent aux effets financiers déjà engagés du protocole PPCR.

Mais lorsque des grandeurs aussi importantes sont annoncées, les chiffres tendent à devenir abstraits. Essayons donc de nous placer à un niveau plus modeste : celui d'un établissement hospitalier type. Ainsi - et en prenant en compte seulement l'effectif non médical - les conséquences de la hausse de 0,6 % du point indiciaire en juillet prochain pour un établissement de 3000 agents (effectif moyen annuel en ETP rémunérés) sera de près de 400.000 € en masse salariale chargée pour l'année 2016. Il s'agit là uniquement de l'effet de masse : à cette somme déjà conséquente, il faudra ajouter l'effet de report sur 2017 qui alourdira la facture du même montant soit un effet en année pleine d'environ 800.000 €. Si l'on additionne l'effet de la hausse de février 2017, l'impact sera également de près de 800.000 € en année pleine soit une variation globale de la masse salariale d'environ 1,6 M€ entre 2016 et 2018, toutes choses égales par ailleurs ! Si l'on applique la même méthodologie de calcul à l'AP-HP et ses 75.000 ETP non médicaux, l'impact de la mesure sera d'environ 9 M€ en 2016 et de près de 40 M€ pour les années 2016 à 2018 soit presque autant que l'économie attendue du fait de la modification du décompte du temps de travail... Et tout ça pour une augmentation rarement supérieure à 30 euros brut par mois sur la fiche de paye des agents.

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Dans le n° 101 - Avril 2016

Repenser le financement de l'investissement des EPS

Depuis la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, nombreuses ont été les évolutions du modèle initial. Mises en perspective, il apparait que celles-ci ont eu pour objectif, d'une part, d'encadrer toujours plus les recettes tirées de l'activité de soins et, d'autre part, d'objectiver les financements forfaitisés au moment de l'entrée dans la réforme.

Le financement de l'investissement a également fait l'objet de nombreuses attentions, induites par une conjoncture entrainant des difficultés plurielles : difficultés à maintenir et a fortiori accroître la capacité d'autofinancement, difficultés d'accès aux ressources externes en capital après la crise de 2008, difficultés à garantir les marges futures.

Cette situation a donné lieu à quelques errements, d'abord pour pallier l'absence de fonds propres : stratégies d'endettement massives et externalisation du financement en capital via des baux emphytéotiques ou contrats de partenariat public-privé aujourd'hui remplacés par des financements spécifiques via le COPERMO, ensuite en exploitation, avec l'incapacité d'établissements de plus en plus nombreux à couvrir les conséquences des investissements réalisés.

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Dans le n° 101 - Avril 2016

Systèmes d'information hospitaliers Supplément annuel

Un enjeu concernant le SIH se rencontre à chaque mission exercée par les dirigeants économiques et financiers. Nous en développons beaucoup d'entre eux dans ce supplément du mensuel Finances Hospitalières, comme celui de la dématérialisation du processus de facturation des soins-recouvrement et du dossier médical et plus généralement le sujet des mégadonnées de santé. On soulignera également l'intérêt de privilégier une conception " tout numérique " dès l'initiation d'un projet d'investissement.

L'audit du SIH nous emmène pour sa part vers la question du moment : celui des futurs GHT (Groupements Hospitaliers de territoires). A la suite de la récente loi de modernisation de notre système de santé, le récent rapport Hubert-Martineau souligne l'importance de la stratégie, de l'optimisation et de la gestion commune du SIH des GHT. Cela implique une

convergence des systèmes, une Direction de l'Information Médicale commune, mais aussi des outils collaboratifs, une fonction achat de territoire et la mise en place d'une DSI commune au 1er janvier 2017. Autant de sujets développés par les experts qui ont contribués à ce numéro.

Le Système d'Information Hospitalier sera territorial ou ne sera pas !


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Mots clés : Systèmes d'information

Dans le n° 100 - Mars 2016

Numéro 100 : regards sur une fonction en perpétuelle adaptation

L'actualité hospitalière est particulièrement dense ce premier semestre. Tout d'abord, l'attente du prochain décret sur les Groupement Hospitaliers de Territoires qui viendra préciser comment les établissements seront amenés à mettre en oeuvre cette nouvelle forme de coopération. Ensuite, le rapport attendu sur une réforme de la tarification qui verra peut-être apparaître de nouvelles voies de financement (T2A modulée, capitation, parcours...). Enfin, la parution prochaine du décret d'application de l'ordonnance du 23 juillet 2015 sur les marchés publics. Force est donc de constater à quel point les responsables financiers des établissements publics de santé doivent à s'adapter sans cesse au gré des changements de leur environnement réglementaire.

Cette nécessaire adaptation n'est pas nouvelle. Depuis mars 2007, les cents premiers numéros de Finances Hospitalières ont, grâce au talent des auteurs, décrit bien des évolutions : T2A à 100 %, loi HPST, certification des comptes... mais aussi des difficultés telles que les plans de retour à l'équilibre ou les problèmes liés aux emprunts structurés, sujets d'ailleurs toujours d'actualité dans ce numéro 100. Une décennie marquée par " un cadre financier contraint ", devenu un lieu commun en matière de budget hospitalier. Et la lecture des rapports automnaux de la Cour des comptes n'augure pas de souplesse à venir en matière budgétaire.

Le plus important pour la fonction financière n'est pourtant peut-être pas là. Si les financiers hospitaliers ont vu accroître leurs compétences techniques afin de suivre les aléas conjoncturels et réglementaires au prix de quelques insomnies, la fonction financière en tant que telle a évolué. Elle a trouvé une place prépondérante dans la stratégie médicale des établissements, notamment du fait de la tarification à l'activité. Les outils de pilotage se sont développés, on a vu apparaître des métiers rattachés aux finances tels que les contrôleurs de gestion et, dans les plus gros établissements, des économistes de la santé ou encore des gestionnaires de trésorerie. Les hôpitaux ont d'ailleurs su ouvrir à l'extérieur de l'hôpital le recrutement de ces postes afin de bénéficier d'expertise acquise ailleurs.

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Dans le n° 99 - Février 2016

Le GHT : un outil de " ruptures " aux modalités de fonctionnement ambiguës

Au regard des différentes réformes qui l'on précédé, on pourrait considérer en première intention que le Groupement Hospitalier de Territoire ne constitue pas un axe de réforme important. Ce nouvel instrument, ou plutôt cette adaptation d'un outil déjà existant- La communauté hospitalière de territoire-, n'est après tout que l'énième outil de coopération promu par les pouvoirs publics dans les secteurs sanitaires et médico-sociaux afin d'accélérer la recomposition de l'offre de soins, la constitution de filières de prise en charge et de renforcer l'efficience médico-économique avec, à chaque fois, des résultats décevants.

La tentation de forger ce point de vue est d'autant plus forte que le GHT a gardé une caractéristique du CHT qui en a fait un outil peu opérationnel : l'absence de personnalité morale. Cela induit pour le GHT l'impossibilité d'avoir un budget propre, de détenir des autorisations et d'être employeur. De plus, les instances de gouvernance prévues par la loi, à savoir le comité stratégique et le comité territorial des élus locaux, laissent craindre de nombreuses situations de blocage et d'impasses, compte tenu des divergences d'intérêt qu'amèneront nécessairement les projets de restructuration à l'intérieur du GHT.

Une telle analyse serait précipitée et erronée. La loi de modernisation du système de santé, au travers du GHT, opère en réalité une rupture fondamentale.


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Mots clés : Coopération

Dans le n° 99 - Février 2016

GHT: évolution ou révolution?

Avec la constitution des GHT, le management hospitalier est confronté à une nouvelle (r)évolution seulement 10 ans après celui de la T2A.

Au menu, toujours les mêmes enjeux... et de nouveaux :

défi médico-économique avec une amélioration de la performance hospitalière s'appuyant notamment sur une évolution des prises en charge et le renforcement des filières ;

défi stratégique avec la réduction des fuites, l'amélioration des parcours patients, la gradation de l'offre de soins pour mieux répondre aux besoins de santé;

défi territorial avec l'obligation de coopération pour les établissements, mais aussi évolution des pratiques pour les professionnels.

L'hôpital "séjours" deviendrait un hôpital "parcours", ancré sur son territoire et fonctionnant en réseau. Qu'en est-il réellement au regard des outils dont va disposer le management hospitalier ? Comment aborder cette (r)évolution ?



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Mots clés : Coopération

Dans le n° 99 - Février 2016

Les dispositions à caractère financier de la loi de modernisation de notre système de santé

La loi n° 2016-XXX du XXXX, dite de " modernisation de notre système de santé ", au-delà des mesures phares qui ont accaparé l'attention des médias, s'apparentent à bien des égards à une loi portant diverses mesures d'ordre social, permettant un toilettage législatif d'ailleurs inachevé puisque le Gouvernement est habilité à prendre par ordonnances des mesures concernant des sujets qu'elle n'a pas pu traiter. Dans un texte particulièrement foisonnant, quelques dispositions à caractère financier intéressant les établissements de santé méritent d'être mises en exergue ; après examen par le Conseil constitutionnel1 , plusieurs d'entre-elles, qui étaient contestées, ont été déclarées conformes à la Constitution, à l'exception du paragraphe IX de l'article 107 (Cf. infra)


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Mots clés : Coopération

Dans le n° 99 - Février 2016

GHT et solidarité de trésorerie

Dans son rapport d'avril 2014 sur la dette des établissements publics de santé, la Cour des comptes relevait que les disponibilités des hôpitaux placées au Trésor public représentaient 4,5 Md€ en mars 2013. Depuis plusieurs années, la mutualisation des ressources hospitalières est évoquée par certains économistes. Pour contrer les effets négatifs de la crise des liquidités bancaires, la Fédération Hospitalière de France avait même imaginé en 2012 la création d'un " livret H Hôpital " géré par la Caisse des Dépôts, destiné au financement des établissements hospitaliers en tension de trésorerie.

La mission ministérielle relative aux GHT a recommandé la mise en place de mécanismes de solidarité de trésorerie entre établissements publics de santé d'un même GHT. Cette solidarité pourrait ancrer une véritable stratégie de groupe autour du projet médical partagé du GHT en dépassant le modèle de financement actuel qui conforte des positions concurrentielles entre établissements d'un même territoire.

Compte tenu du maintien de l'autonomie juridique et financière des EPS, tous les établissements conserveraient un compte au Trésor, mais cette solidarité financière pourrait se traduire par un mécanisme de gestion centralisée de la trésorerie ou " cash pooling " connu dans le secteur privé. Un compte " 515 " commun au niveau du GHT (porté par l'EPS support) serait alimenté à échéances régulières par les comptes au trésor de chaque établissement.

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Mots clés : Trésorerie

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