Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 99 - Février 2016

Le GHT : un outil de " ruptures " aux modalités de fonctionnement ambiguës

Au regard des différentes réformes qui l'on précédé, on pourrait considérer en première intention que le Groupement Hospitalier de Territoire ne constitue pas un axe de réforme important. Ce nouvel instrument, ou plutôt cette adaptation d'un outil déjà existant- La communauté hospitalière de territoire-, n'est après tout que l'énième outil de coopération promu par les pouvoirs publics dans les secteurs sanitaires et médico-sociaux afin d'accélérer la recomposition de l'offre de soins, la constitution de filières de prise en charge et de renforcer l'efficience médico-économique avec, à chaque fois, des résultats décevants.

La tentation de forger ce point de vue est d'autant plus forte que le GHT a gardé une caractéristique du CHT qui en a fait un outil peu opérationnel : l'absence de personnalité morale. Cela induit pour le GHT l'impossibilité d'avoir un budget propre, de détenir des autorisations et d'être employeur. De plus, les instances de gouvernance prévues par la loi, à savoir le comité stratégique et le comité territorial des élus locaux, laissent craindre de nombreuses situations de blocage et d'impasses, compte tenu des divergences d'intérêt qu'amèneront nécessairement les projets de restructuration à l'intérieur du GHT.

Une telle analyse serait précipitée et erronée. La loi de modernisation du système de santé, au travers du GHT, opère en réalité une rupture fondamentale.


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Mots clés : Coopération

Dans le n° 99 - Février 2016

GHT: évolution ou révolution?

Avec la constitution des GHT, le management hospitalier est confronté à une nouvelle (r)évolution seulement 10 ans après celui de la T2A.

Au menu, toujours les mêmes enjeux... et de nouveaux :

défi médico-économique avec une amélioration de la performance hospitalière s'appuyant notamment sur une évolution des prises en charge et le renforcement des filières ;

défi stratégique avec la réduction des fuites, l'amélioration des parcours patients, la gradation de l'offre de soins pour mieux répondre aux besoins de santé;

défi territorial avec l'obligation de coopération pour les établissements, mais aussi évolution des pratiques pour les professionnels.

L'hôpital "séjours" deviendrait un hôpital "parcours", ancré sur son territoire et fonctionnant en réseau. Qu'en est-il réellement au regard des outils dont va disposer le management hospitalier ? Comment aborder cette (r)évolution ?



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Mots clés : Coopération

Dans le n° 99 - Février 2016

Les dispositions à caractère financier de la loi de modernisation de notre système de santé

La loi n° 2016-XXX du XXXX, dite de " modernisation de notre système de santé ", au-delà des mesures phares qui ont accaparé l'attention des médias, s'apparentent à bien des égards à une loi portant diverses mesures d'ordre social, permettant un toilettage législatif d'ailleurs inachevé puisque le Gouvernement est habilité à prendre par ordonnances des mesures concernant des sujets qu'elle n'a pas pu traiter. Dans un texte particulièrement foisonnant, quelques dispositions à caractère financier intéressant les établissements de santé méritent d'être mises en exergue ; après examen par le Conseil constitutionnel1 , plusieurs d'entre-elles, qui étaient contestées, ont été déclarées conformes à la Constitution, à l'exception du paragraphe IX de l'article 107 (Cf. infra)


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Mots clés : Coopération

Dans le n° 99 - Février 2016

GHT et solidarité de trésorerie

Dans son rapport d'avril 2014 sur la dette des établissements publics de santé, la Cour des comptes relevait que les disponibilités des hôpitaux placées au Trésor public représentaient 4,5 Md€ en mars 2013. Depuis plusieurs années, la mutualisation des ressources hospitalières est évoquée par certains économistes. Pour contrer les effets négatifs de la crise des liquidités bancaires, la Fédération Hospitalière de France avait même imaginé en 2012 la création d'un " livret H Hôpital " géré par la Caisse des Dépôts, destiné au financement des établissements hospitaliers en tension de trésorerie.

La mission ministérielle relative aux GHT a recommandé la mise en place de mécanismes de solidarité de trésorerie entre établissements publics de santé d'un même GHT. Cette solidarité pourrait ancrer une véritable stratégie de groupe autour du projet médical partagé du GHT en dépassant le modèle de financement actuel qui conforte des positions concurrentielles entre établissements d'un même territoire.

Compte tenu du maintien de l'autonomie juridique et financière des EPS, tous les établissements conserveraient un compte au Trésor, mais cette solidarité financière pourrait se traduire par un mécanisme de gestion centralisée de la trésorerie ou " cash pooling " connu dans le secteur privé. Un compte " 515 " commun au niveau du GHT (porté par l'EPS support) serait alimenté à échéances régulières par les comptes au trésor de chaque établissement.

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Mots clés : Trésorerie

Dans le n° 98 - Janvier 2016

Les groupements hospitaliers de territoire ou les inconnues de la loi de modernisation de notre système de santé

Adoptée en toute discrétion par l'Assemblée nationale après une procédure chaotique le 17 décembre dernier, la Loi de modernisation de notre système de santé n'aura pas atteint les objectifs de rénovation profonde de celui-ci qu'elle s'était pourtant fixée. Sans préjuger de la décision du Conseil constitutionnel qui suivra le recours introduit le 21 décembre, on peut dire sans risque que cette réforme ne constitue qu'un épisode supplémentaire dans la longue histoire du système hospitalier. Les aspects institutionnels de la loi n'ont pas été mis en avant, la communication du ministère ne se concentrant que sur des mesures phares, mais isolées comme le tiers-payant. Pourtant, le volet du texte relatif à la territorialisation met en place des groupements hospitaliers de territoire destinés notamment à compenser l'échec des conférences hospitalières de territoire au nombre de seulement 45 à l'automne 2014. Ce volet a d'ailleurs retenu l'attention des professionnels, car si les hôpitaux publics doivent avoir signifié à l'Agence régionale de santé leur participation à un GHT avant le 1er janvier 2016, bon nombre de ces projets ont conduit au recrutement précoce de DIM pour ces nouvelles structures. La certitude liée à la création de cette forme de coopération intégrée n'est pourtant pas sans laisser demeurer de réelles interrogations sur les conséquences de cette évolution institutionnelle. La loi a pourtant répondu à certaines questions.

Elle rend, tout d'abord, obligatoire l'adhésion à un GHT, ce qui ne peut que laisser dubitatif quant à la dimension conventionnelle du dispositif dont la réussite dépend en grande partie de la volonté de travailler ensemble, de l'identification d'intérêts professionnels et stratégiques commun, préoccupations bien éloignées en tout cas du pilotage contraignant de l'ARS. C'est d'ailleurs l'ARS elle-même qui arrête le cadre territorial des GHT dont le projet médical partagé doit être conforme, et non plus simplement compatible, avec le projet régional de santé.

Ensuite, le nouvel article L.6132-1 du Code de la santé publique refuse la personnalité morale aux GHT. Cette absence peut apparaître comme nécessaire à la réussite de ces nouvelles formes de collaboration : elle permettrait un fonctionnement simplifié et rapide, propice à une direction efficace. Le principe posé par l'article L.6132-1 ne saurait cependant écarter toutes interrogations. Les premières sont dues à la grande part laissée au pouvoir réglementaire pour établir les conditions de mise en oeuvre des GHT dont les principes de fonctionnement restent flous. De plus, le renoncement à la personnalité morale a abouti à l'identification d'un établissement support vers lequel risquent de glisser progressivement les compétences des établissements composant le groupement au point que la survie de ceux-ci soit mise en jeux, en même temps que se pose la question de l'existence de facturation et donc de trésorerie communes. La répartition des compétences et donc des responsabilités au sein des GHT sera donc au coeur de la compréhension de leur fonctionnement. Il ne fait pas de doute qu'ainsi, la loi récemment votée n'a fait qu'envisager les questions qui ne manqueront pas de se poser à très court terme à l'ensemble des acteurs concernés.

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Dans le n° 97 - Décembre 2015

Il n'est pas de problème qu'une absence de solution ne finisse par résoudre

Cet aphorisme, prêté à Henri Queuille, semble inspirer les pouvoirs publics confrontés à la question de la base de calcul du ticket modérateur (TM) à l'hôpital. Au moment de la mise en place de la T2A, il avait été décidé, logiquement, que la participation du patient serait calculée sur les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS) mais un dispositif, présenté alors comme transitoire, a permis aux établissements publics de santé et aux établissements privés à but non lucratif de continuer à la calculer sur la base du tarif journalier de prestation (TJP), au motif qu'une part non négligeable du budget de ces établissements restait financée par dotation, notamment pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), de sorte que l'assiette des GHS ne recouvre qu'une partie limitée de leur coût, contrairement aux cliniques, pour lesquelles le financement par dotation est globalement plus modeste. Cette dérogation devait être limitée dans le temps mais elle a été reconduite d'année en année, par mesure législative inscrite dans les lois de financement de la sécurité sociale successives et le PLFSS pour 2016 (art. 48) prévoit une nouvelle reconduction jusqu'en 2020.

Il en résulte une inégalité de traitement pour les patients, dénoncée par la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) du Sénat, la Cour des comptes, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et les associations d'usagers du système de santé; les malades des hôpitaux, du fait du mode de calcul des TJP, supportent à travers le TM une partie des charges non couvertes par les GHS, contrairement aux usagers des cliniques, et ils payent, pour un séjour relevant du même GHS, une part plus importante que ces derniers, car certains hôpitaux ont eu tendance, avec l'accord plus ou moins tacite de l'autorité tarifaire, à s'affranchir des règles de calcul des TJP définies par décret1 et à augmenter leurs tarifs au-delà du coût de revient. En outre, les tarifs peuvent varier du simple au double pour une même catégorie tarifaire d'un hôpital à un autre, sans que les écarts constatés ne se justifient par des différences dans la qualité de la prise en charge où l'intensité des soins dispensés.

Le problème est certes complexe, sans être techniquement insoluble, mais il est perçu comme politiquement sensible, ce qui explique sans doute l'attentisme qui a prévalu jusqu'à présent. C'est que l'enjeu financier n'est pas négligeable car si le TM était calculé sur la base des GHS le manque à gagner pour les établissements du secteur public serait de l'ordre du milliard d'euros2 . En attendant une solution de fond, le PLFSS pour 2016 prévoit une mesure en vue d'atténuer les effets négatifs pour les malades. Elle consiste à fixer par décret une limite maximale d'évolution des TJP qui ne concernera, comme l'indique l'exposé des motifs du projet de loi, que les établissements dont les tarifs sont calculés conformément à la réglementation. Seuls ceux-ci auront la possibilité de les faire évoluer dans la limite du plafond, alors que les autres établissements, dont les TJP sont actuellement supérieurs au niveau auquel ils devraient être s'ils respectaient les textes, devront progressivement les réduire.

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Mots clés : Facturation

Dans le n° 97 - Décembre 2015

La limitation à 1,75% de l'ONDAM hospitalier est difficilement soutenable

La présentation du projet de financement de la sécurité sociale pour l'année 2016 suscite des interrogations sur sa faisabilité, notamment quant à la réduction des dépenses de l'assurance maladie et des dépenses hospitalières. L'environnement économique international devient moins porteur et la croissance économique française reste fragile ce qui instille un doute sur l'évolution très favorable des recettes publiques alors que l'inertie des dépenses subsiste en l'absence de mesures structurelles fortes et de propositions d'économies répétitives d'année en année et peu voire même, pas documentées


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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale, ONDAM

Dans le n° 96 - Novembre 2015

L'ENCC : Bilan et perspectives

Dans ce numéro de publié à l'occasion de l'ENCC, il n'est peut-être pas inutile de revenir sur les motifs de sa création pour s'interroger sur la réussite de cette entreprise qui mobilise tant d'efforts et de moyens.

Contrairement à ce qui est parfois imaginé, l'ENCC n'a pas initialement été envisagée dans la perspective de la tarification à l'activité mais comme un outil de gestion interne hospitalier et de planification sanitaire visant à l'égalité en matière de santé.

La raréfaction des ressources ayant imposé la régulation autoritaire et aveugle de la dotation globale, il s'agissait de mettre en place dans les meilleurs délais la maitrise médicalisée par association des médecins à la gestion

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Dans le n° 95 - Octobre 2015

Analyse de l'activité hospitalière 2014 et Les chiffres clés de la sécurité sociale 2014 : de l'ATIH à l'assurance maladie, un regard croisé sur la santé

Sortis presque en même temps, ces deux rapports (1) offrent un regard totalement différent sur l'hôpital et la santé. L'Agence Technique de l'Information Hospitalière, organisme d'expertise chargé de collationner une somme monumentale d'informations quantifiées, de les analyser, d'en produire des statistiques, mais aussi d'en extrapoler des tarifs, s'intéresse naturellement à la dimension médico-économique de l'activité hospitalière. L'assurance maladie, financeur de ladite activité, est évidemment plus orientée vers les équilibres financiers.


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Mots clés : Pilotage économique, Politique hospitalière

Dans le n° 95 - Octobre 2015

Les tensions sur l'équilibre financier des établissements de santé s'accentueront en 2016

Sur une hypothèse de progression tendancielle des dépenses du champ de l'ONDAM de 3,6% en 2016 (antérieurement 3,8%), il faudrait, selon les objectifs du gouvernement, limiter la progression de l'ONDAM à 1,75% par rapport à 2015 (2,05% en 2015). Ceci implique des économies à réaliser sur les sept sous-objectifs de l'ONDAM.

L'objectif affiché par le gouvernement de réduire le déficit de l'Assurance maladie ne sera pas sans conséquence directe sur les établissements de santé. Comme en 2014 et 2015, les économies demandées aux établissements de santé repose sur l'optimisation des achats (420M€, la baisse du prix des médicaments (550M€), la promotion des génériques (395M€), la pertinence des prescriptions (400M€) et autres mesures comme la maîtrise médicalisées, des radiations sur la liste en sus, le développement de la chirurgie ambulatoire, la maîtrise médicalisée ou encore la réduction des tarifs des dispositifs médicaux. Les autres économies concernent plus spécifiquement les professionnels de santé (la baisse des tarifs et la réforme des cotisations des professionnels de santé). La plupart de ces mesures d'économies ne sont pas assorties, comme le remarque la Cour des comptes dans son rapport annuel sur l'exécution de la LFSS, d'une méthodologie d'évaluation et constitue un exercice d'affichage pour mettre un contenu aux 3,41Md€ d'économies à réaliser permettant de passer d'une évolution tendancielle à un objectif fixé.

Dans la réalisation effective, ces efforts demandés se traduiront comme les années précédentes par une réduction des dotations hospitalières notamment sous forme de crédits mis en réserve(1) non débloqués, de crédits non délégués ou d'une diminution de la dotation au FIR.

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Mots clés : ONDAM, Situation financière des hôpitaux

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