Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 18 - Octobre 2008

Que serais-je sans T2A ?

Que serais-je sans T2A qui vins à ma rencontre

Que serais-je sans T2A qu'un coeur au bois dormant

Que cette heure arrêtée au cadran de la montre Que serais-je sans T2A que ce balbutiement ?

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Mots clés : T2A

Dans le n° 17 - Septembre 2008

Tarification à l'activité : pour le meilleur ou le pire ?

En ce début de 21ème siècle, le mode de financement dominant dans les pays de l'OCDE est fondé sur l'activité.

En France, pour la première fois, les professionnels et les structures de soins sont soumis à la même logique. Si l'on considère que tout mode de financement a une influence sur le comportement de celles et ceux qui produisent, un mode harmonisé doit favoriser des comportements plus cohérents.

Reste à savoir si cette cohérence sera réalisée dans les faits et, surtout, si elle contribuera à améliorer l'organisation sanitaire.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 16 - Juillet 2008

ÉDITORIAL

Au titre de la Mission d'Evaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale (MECSS), les sénateurs Alain Vasselle et Bernard Cazeau ont présenté le 19 juin un rapport intitulé Pour une gestion responsable de l'hôpital.

La mission s'en prend d'abord au processus de détermination des tarifs. Les différents travaux d'étude nationale de coûts dans les établissements publics et privés sont retardés et discutés pour leur fiabilité. Sur ce point, on souligne notamment les carences en comptabilité analytique des hôpitaux. Les études de coûts contribuant au processus de convergence, celui-ci s'en trouve bloqué mais on attend un bilan sur la mesure des écarts existant entre établissements publics et privés, en principe pour le 15 octobre.

Le pilotage de l’hôpital, source de l’enlisement financier des établissements, est ensuite montré du doigt. Le rapport rappelle l’échec des contrats de retour à l’équilibre financier, dénoncés par l’IGAS (Cf. Finances Hospitalières d’avril), l’accroissement des déficits et la mauvaise articulation du pilotage avec les ARH et l’administration centrale. La mission propose quelques pistes : responsabiliser l’ensemble des parties prenantes : directeurs d’établissements, conseils d’administration, agences régionales, administration centrale ; renforcer les capacités des équipes de direction; améliorer la transparence et la visibilité ; rendre obligatoire la mise en place d’une comptabilité analytique ; développer les outils de benchmarking et l’utilisation des indicateurs de la MeaH et enfin faire de la recherche d’efficience un critère central de l’évaluation des équipes et des contrôleurs. Les futures ARS devront disposer de moyens humains et matériels suffisants pour avoir un rôle accru dans le suivi du redressement des hôpitaux et réussir l’adaptation de l’offre de soins aux besoins locaux. Des procédures automatiques pourraient permettre de mieux cibler les établissements sur lesquels intervenir.

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Dans le n° 15 - Juin 2008

Diabolus in musica

A l'évidence, la tarification à l'activité est à parfaire. La sagesse de ceux qui en ont voulu une application progressive nous permet aujourd'hui de distinguer ce qui marche de ce qui fonctionne moins bien.

Ce qui marche, c'est l'essentiel : la T2A a fait la preuve de sa capacité à rémunérer le fonctionnement courant de l'hôpital, public comme privé, à but lucratif ou non, aux contraintes universitaires ou non. Etendue à 100 % désormais, elle permet le financement à un ou deux pour cent près de tous les établissements, et ouvre la perspective de la convergence tarifaire, sous la réserve cruciale d’une juste rétribution des missions d’intérêt général et de leurs contraintes.

Mais un triton s’est glissé dans la belle partition : un ou deux % près, cela représente quelques milliers d’emplois, quelques dizaines de millions d’euros à investir ou non, quelques centaines de protocoles de recherche qui aboutiront ou pas, quelques points de plus ou de moins sur les grilles de qualité qui constituent la garantie des usagers du service public.

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Mots clés : TVA

Dans le n° 14 - Mai 2008

Il est urgent de libérer l'hôpital public.

Pour qu'une entreprise s'adapte à son environnement et évolue harmonieusement, les intérêts de ses différents partenaires doivent être clairement définis, permettant ainsi une interaction fructueuse entre les actionnaires, les dirigeants, les banquiers, les clients et les salariés.

Que se passe-t-il quand les rapports au sein de l'actionnariat d'une entreprise ne suivent pas de règles précises ? L'actionnaire le plus activiste, qui sera rarement le payeur final, pourrait prendra des décisions en faveur des intérêts qu'il représente et pourra utiliser l'entreprise pour servir sa commune ou son parti politique ou sa famille.

Que se passe-t-il quand le client principal d'une entreprise est également son dirigeant de fait ? Les coûts et les prix ne jouent plus leur rôle régulateur et l’allocation de ressource est faussée : l’entreprise finit par faire faillite.

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Dans le n° 13 - Avril 2008

ÉDITORIAL

Le monde de la santé s'interroge : que seront finalement ces fameuses Agences Régionales de Santé (ARS) dont la création est attendue cet automne ? Le débat tourne autour des deux rap-ports rédigés respectivement par le préfet RITTER, ancien DRH d'Ile-de-France, et par Yves BUR, député du Bas-Rhin. Même s'ils s'accordent sur plusieurs points (l'option large intégrant le médico-social, le rôle subordonné laissé à des élus et des collectivités territoriales, au demeurant assez peu désireux de s'engager dans la santé), ils donnent des ARS une vision assez différentes. Très schématiquement, le préfet RITTER considère qu'on ne peut séparer organisation et gestion des soins. Il reviendrait donc aux ARS de restructurer l'offre régionale de soins mais aussi de piloter la politique de santé. Pour le député BUR, appuyé par le DG de la Cnamts, Frédéric VON ROEKEGHEM, il faut au contraire laisser toute la « gestion du risque » au niveau des caisses primaires d’assurance-maladie, la mission des ARS se limitant à une fonction de régulation et de surveillance. D’un côté, les médecins libéraux – et les caisses d’assurance-maladie – craignent une étatisation implicite du système et la fin de la politique conventionnelle ; de l’autre, l’Etat – et les organisations syndicales – rechignent à abandonner à l’assurance-maladie la tutelle des établissements de santé. On mesure l’embarras du gouvernement ! La question est celle de savoir à quoi – et à qui ! – seront rattachées ces ARS : à l’Etat, à l’UNCAM, à une instance de coordination mixte, à une Agence Nationale de Santé (ANS) créée pour l’occasion, à rien du tout ! Réponse cet automne.

Curieusement, on parle assez peu de l’hôpital dans cette histoire comme si son avenir n’était suspendu qu’au seul rapport LARCHER, à paraître incessamment. Or, version BUR ou version RITTER, il semble acquis que les ARS ne seront pas la continuation des ARH sous un autre nom. De manière générale, les rapporteurs s’accordent pour émettre un jugement critique sur l’action des ARH, qui ont faiblement pesé sur la restructuration du secteur hospitalier public et ont davantage joué le rôle d’agences de moyens que d’instance de régulation. Les établissements doivent donc dans tous les cas s’attendre à une planification régionale plus directive, à une gestion plus incitative, à une meilleure intégration dans l’offre de soins régio-nale. Un retour à l’esprit des ARH de 1996 – élargi à toute l’offre de soins – en quelque sorte, avant qu’elles ne soient normalisées et transformées en services extérieurs de l’Etat.

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Dans le n° 12 - Mars 2008

La comptabilité analytique peut-elle sauver la sécu ?

La réforme de la tarification à l'activité et le cadre juridique qui l'accompagne posent de nouvelles règles de fonctionnement financier de l'hôpital l'apparentant à une entreprise.

Les notions traditionnelles, symboliques du service public, comme le tableau des effectifs autorisés sensé garantir la pérennité des moyens nécessaires à l'accomplissement de l'intérêt général ont disparu ; de même la lutte pour sauvegarder des exceptions culturelles de financement comme l’article R741-3-49-III° a tourné court : avec la mort de l’article le résultat disponible est le résultat comptable : les parachutes amoureusement tricotés au fil du temps ne peuvent plus freiner la descente aux enfers.

Bref la maitrise des coûts pour sauvegarder le financement socialisé de la santé passe par une gestion « entrepreneuriale » depuis toujours d’ailleurs revendiquée.

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Mots clés : Comptabilité analytique

Dans le n° 11 - Février 2008

Les résultats 2006 des hôpitaux

A travers les comptes 2006 des EPS publiés par le ministère de l'économie et des finances, l'effet positif du plan "Hôpital 2007" sur la relance de l'investissement hospitalier apparaît clairement : -les dépenses totales d'investissement en 2006 sont supérieures à celles de 2002 de 52%, elles passent de 4,9 milliards d'euros à 7,4 milliards- si on remonte dans le temps, on constate qu'entre 1991 et 2001, la croissance des dépenses d'investissements ne fut que de + 3,4% en moyenne annuelle et qu'en revanche, depuis 2002, cette croissance annuelle est toujours supérieure à 8% par an (avec un pic de croissance en 2004 : + 19% par rapport à 2003).

Mais pour financer le millier d'opérations arrêtées dans "Hôpital 2007", les EPS ont beaucoup emprunté avec l'autorisation des ARH et de la DHOS. L'augmentation de l'encours de dette a été de 13,6% entre 2003 et 2004. En 2006, les EPS ont mobilisé 13,83 milliards d'euros d'emprunts nouveaux, soit une augmentation de 33% par rapport à 2005 et par voie de conséquences, le stock de dettes, inscrit dans les bilans des EPS, progresse d'une manière spectaculaire : chiffré à 7,2 milliards d'euros en 1997, il est à la fin de 2006 de plus de 13,6 milliards d'euros, soit une hausse de 88,8% en 10 ans.

Conséquence immédiate de ce recours massif à l'emprunt : en 2006, la charge annuelle de la dette représente en moyenne 75% de la capacité d'autofinancement générée par les comptes d'exploitation, soit une hausse de 10 points en 5 ans. Dans certains établissements, cette charge de la dette représente plus de 85% de la CAF.

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Mots clés : Situation financière des hôpitaux

Dans le n° 10 - Janvier 2008

ÉDITORIAL

Le passage en 2008 en T2A à 100% masque l'importance d'une autre réforme, celle concernant les MERRI, les fameuses missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation. Ces MERRI ont remplacé en 2005 l'ancien abattement de 13% en vigueur pour les CHU et les CLCC lors du calcul de la valeur du point ISA. Il s'agit maintenant d’une réelle enveloppe, dotée de près de 2 milliards d’euros au plan national.

Pourquoi est-ce une réforme importante ? Plusieurs aspects sont à souligner.

• Le champ des établissements éligibles a été consolidé ; en 2008, outre les CHU et CLCC, 29 autres établissements (contre 24 jusqu’en 2007) bénéficieront d’une enveloppe spécifique au titre des MERRI ; on trouve dans ces 29 établissements les centres hospitaliers régionaux, l’Institut catholique de Lille, quelques établissements très spécialisés comme Foch, Marie-Lannelongue, Sainte-Anne, les 15/20… d’une manière générale tous les établissements ayant une convention avec la Faculté de médecine sur ces missions. L’un des objectifs de la révision des MERRI est de ne pas « saupoudrer » ces financements sur un trop grand nombre d’établissements, d’où cette restriction aux établissements conventionnés.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 9 - Décembre 2007

ÉDITORIAL

T2A à 100 %. Déjà ?!


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