Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 33 - Février 2010

Dépenser moins

Avec un déficit global, toutes branches confondues pour le régime de base, supérieur à 30 milliards d'euros prévu pour 2010 et correspondant à près de 8 % des recettes, parler de faillite du système relève hélas plus de l'objectivité que de la provocation. Le cumul des déficits est également alarmant : au 31 décembre 2008, le bilan de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) révélait une dette à l'égard de la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) de 5,2 milliards d'euros. Toutes branches et tous régimes confondus, la CADES avait contracté, à la même date, une dette excédant 80 milliards d’euros. Cette situation ne peut laisser indifférent les établissements de santé. En effet, leur budget fixé à 71,2 milliards d’euros pour 2010 représente un agrégat majeur de l’ensemble des dépenses.

Les 30 milliards manquant sont d’autant plus préjudiciables sur le plan économique qu’ils correspondent pour l’essentiel à des dépenses courantes et de transferts plutôt qu’à de l’investissement. C’est donc la responsabilité de toute une génération qui est en cause, incapable de vivre selon ses moyens. Avec le vieillissement de la population, il faut par ailleurs prévoir que le taux de croissance du PIB ne dépassera pas celui des dépenses de sécurité sociale dans les prochaines années ; c’est-à-dire que le déficit va mécaniquement s’accroître.

Il serait hasardeux de relativiser cette somme en distinguant une dizaine de milliards « structurels » tels que nous avons connu les années 2002-2008 de deux autres dizaines dues à la crise : sans changement, les 30 milliards de déficit risquent bel et bien de s’installer dans le temps.

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Mots clés : Assurance Maladie

Dans le n° 32 - Janvier 2010

Système ou épisode : que choisir ?

Ces dernières années ont vu se généraliser la règle du paiement par épisode de soins. Cette règle s'attache plus couramment aux actes curatifs (hospitalisations, consultations externes) et, rarement, à la prévention.

Le règlement d'un épisode de soins produit par un professionnel de santé ou par une structure (établissement) intervient après sa réalisation, en post paiement.

Cette solution encourage la prise en charge à partir des séquences (ou épisodes) de soins plus ou moins isolés les uns des autres.

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Dans le n° 31 - Décembre 2009

La T2A sous le feu des critiques

Il semble, au regard de ce qui se lit et s'entend depuis quelques mois dans la presse (y compris dans ces colonnes) et dans les colloques, que la Tarification à l'activité ne fait pas recette dans les opinions. Les critiques se font de plus en plus acerbes, précises, même si on peut noter que personne ne défend vraiment le retour à la situation antérieure du budget global pour les établissements publics.

Que reproche-t-on finalement à la T2A ? Les critiques sont de plusieurs ordres ; certaines sont aisées à récuser, d'autres vont plus directement au fond du sujet. Faisons un bref tour d'horizon de ces arguments :

- " La T2A constitue un rationnement des budgets hospitaliers " : c'est faux, la T2A ne fait que répartir une enveloppe prédéterminée entre les établissements sur la base de critères d'activité. Le fait que cette enveloppe prédéterminée, l'ONDAM (Objectif national des dépenses d'assurance maladie), votée par le Parlement, soit jugée insuffisante par certains, n'engage qu'eux mais omet le principe de base de la gestion qui indique qu'il est compliqué de dépenser durablement plus que ce dont on dispose comme recettes. L'économiste est toujours décrié car il apporte une mauvaise nouvelle : la mauvaise nouvelle, c'est que les ressources sont limitées. Mais la T2A, en l'occurrence, n'y est pour rien.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 30 - Novembre 2009

L'ENCC entre quête du graal et clé à molette

Déficits des CHU, multiplication des contrats de retour à l'équilibre financier, critique de la tarification à l'activité : en cet automne 2009 la gestion des hôpitaux se révèle plus délicate que jamais et jamais pourtant l'ENCC, outil créé pour l'améliorer en l'encrant sur la mesure médico économique de l'activité n'a atteint un tel niveau de sophistication.

Comment expliquer ce paradoxe ?

Après quinze ans de dotation globale un large consensus a conduit à repenser le fonctionnement des centres hospitaliers ; la réforme visait à redonner un sens au dynamisme de l'activité et à rapprocher les visions médicales et administratives par la connaissance des coûts et la traduction économique de la production médicale.

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Mots clés : Etude Nationale des Coûts

Dans le n° 29 - Octobre 2009

La tarification à l'activité et le Grand Orgue de Saint-Maclou : y-a-t-il un organiste dans la cathédrale ?

Un peu de culture ne nuit pas, dans notre monde de « brutes hospitalières » assoiffées par la tarification à l'activité… L'orgue de grande facture de l'Eglise Saint-Maclou à Rouen compte 4 claviers manuels de 61 touches et un pédalier de 32 marches, 68 jeux disposés en gradins de part et d'autre des claviers, sous forme de dominos basculants dont l'appel des 6 combinaisons fixes générales est commandé par des pistons placés au dessus du pédalier, chaque clavier manuel est muni de 6 combinaisons ajustables : un bijou de complexité !

Etre l'organiste capable de dominer cet ensemble équivaut à s’inscrire dans une lignée quasiaristocratique depuis le 14ème siècle et le titulaire actuel a été désigné à la suite d’un concours organisé par le clergé de la cathédrale : un véritable grand oral pour un grand orgue !

En matière de tarification à l’activité, on entend pianoter sur un nombre de touches tarifaires dont aucun organiste, aussi talentueux soit-il, ne maîtrise la justesse individuelle et l’harmonie d’ensemble.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 28 - Septembre 2009

Le Casse-tête de la liste en sus

Une circulaire commune de la DHOS et de la DSS, datée du 16 Juin 2009, précise les conditions de mise en oeuvre de l'article 47-1 de la PLFSS 2009 qui prévoyait un taux prévisionnel des dépenses des médicaments et dispositifs de la liste en sus. La circulaire fixe ce taux à 10 % pour 2009. Elle précise en outre le « plan d'action » que devront signer les établissements le dépassant sous peine de voir diminuer le remboursement des caisses.

Première remarque : elle fait extensivement référence à des institutions (ARH, Comedims, etc.) qui ont été supprimées un mois plus tard, le 21 Juillet, avec le vote de la Loi HPST ! Juridiquement elle est obsolète à peine publiée. Deuxième remarque : le dépassement du taux n'implique un plan d'action que s'il résulte « de pratiques médicales non justifiées ». Autrement dit, à quoi sert-il ? A définir un seuil de mauvaises pratiques : tant que ces dernières n'entraînent pas une croissance des dépenses supérieure au taux seuil, les établissements peuvent dormir tranquille : rien n'est requis. La prohibition des mauvaises pratiques commence à 10 % !

J'ai sans doute mauvais esprit mais on admettra au minimum que la rédaction est maladroite.

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Dans le n° 28 - Septembre 2009

Retraitement comptable 2008 des établissements de santé antérieurement sous dotation globale

Selon la Circulaire N°DHOS/F4/F2/2009/161 du 12 juin 2009 relative au retraitement comptable 2008 des établissements de santé antérieurement sous dotation globale, L’application ICARE est destinée à centraliser :

• les charges des établissements antérieurement sous dotation globale (ex DG), réparties entre leurs différentes activités sanitaires, hors comptes de résultat annexes : médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), soins de suite et de réadaptation (SSR), psychiatrie et certaines activités spécifiques ;

• les produits de l’activité de titre 2 permettant de déterminer la part des dépenses restant à la charge des assurés sociaux et des non assurés sociaux au regard de celles financées par l’assurance maladie.

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Dans le n° 28 - Septembre 2009

Mutualisation des achats hospitaliers : Création d’un club d’acheteurs de produits de santé

Les principaux opérateurs en matière d’achat hospitalier qu’ils soient publics ou privés ont décidé d’échanger sur des sujets d’intérêt commun à travers la mise en place d’un club dédié aux acheteurs de produits de santé. Indépendant des industriels, ce club devrait prochainement réunir sous forme associative de nombreux responsables d’entités de la scène de l’achat hospitalier qu’il s’agisse du GCS UNIHA , du GIP RESAH-IDF, du GIE CONSORTIUM ACHAT des centres de lutte contre le cancer, des structures achat de groupes de l’hospitalisation privé (VITALIA, CAPIO, GENERALE DE SANTE) ou de prestataires spécialisés dans l’achat hospitalier (CAHPP, CACIC, HELPEVIA).

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Mots clés : Mutualisation des achats

Dans le n° 27 - Juillet 2009

ÉDITORIAL

Le constat présidentiel sur la situation actuelle de l'hôpital, où les décisions sont souvent contestées, laissait entière la question de savoir à quoi s'opposent ou adhèrent les uns et les autres.

Une réponse est maintenant donnée par le débat largement médiatisé sur l'autorité du directeur; débat réduit par les négativistes au rejet d'un pouvoir de direction accru synonyme de triomphe de la "maîtrise comptable".

Or une telle identification de la fonction de directeur d'hôpital au respect absolu des contraintes économiques ne correspond pas à la façon dont cette profession a été jusqu'à présent exercée ainsi que l’atteste la situation budgétaire actuelle qui n’est qu’un ultime avatar des difficultés financières chroniques constatées depuis de nombreuses années.

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Mots clés : HPST

Dans le n° 26 - Juin 2009

La gestion par la performance dans les institutions sanitaires

« L'hôpital n'est pas simplement une entreprise !!! » (1).

Ces premiers mots de l'avis rendu par le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie le 23 avril 2009, en pleine période de contestation par les praticiens hospitalier de la loi HPST et de remise en cause des projets de nouvelle gouvernance de l'hôpital public peuvent résonner comme une véritable provocation aux oreilles des détracteurs de « l'hôpital-entreprise », pour lesquels, en voulant s'assimiler à une entreprise productrice libérale, l’hôpital perdrait son âme.

Mais, le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie surenchérit et ajoute « La mission de service public des EPS ne doit en rien les exonérer de la nécessité d’une recherche volontariste et permanente d’efficience et d’optimisation des moyens qu’ils mobilisent »(2) ; et là, tous les cadres hospitaliers devraient logiquement s’insurger: sur quels critères peut on prétendre que les EPS se sont dans le passé exonérés d’une politique d’amélioration de leur production de soins? Nombreux sont les professionnels du secteur public qui n’ont jamais opposé « service public et bonne gestion ».

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Mots clés : Performance

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