Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 44 - Février 2011

Vers la généralisation d'un climat de suspicion à l'encontre des managers hospitaliers ?

Cette année sera t- elle l'année de tous les dangers pour le système de santé et ses managers ?

Une instruction ministérielle adressée aux comptables publics leur demande de " dénoncer " auprès des ARS les erreurs de gestion des directeurs d'hôpital. La profession en a pris ombrage et a fait part de son mécontentement avec une belle unanimité puisque les protestations émanent de la FHF, des conférences des directeurs de CHU et de CH et des syndicats représentatifs de la profession.
Il est notamment précisé qu'une telle procédure " ne peut être vécue que comme une marque de discrédit à l'encontre des directeurs des EPS " de plus en plus souvent stigmatisés comme " responsables des difficultés financières rencontrées par la plupart des hôpitaux publics ".

S'il est entendu que la responsabilité résultant de la gestion des deniers publics impose un nécessaire contrôle quant à leur utilisation (cf. " Le devoir d'alerte du comptable public " de J.B Mattret in Finances hospitalières n°43, janvier 2011), les termes employés pour la mise en oeuvre de cette procédure semblent mal choisis : outre le fait qu'elle vise des directeurs qui sont dans leur très grande majorité des fonctionnaires eux-mêmes, des corps de contrôle et des procédures spécifiques de vérification existent déjà. Pourquoi alors risquer d'altérer encore la lisibilité d'un ensemble de procédures déjà complexe ?
La saine et productive collaboration qui existe la plupart du temps entre comptable public et directeur et qui permet souvent de prévenir ou d'aplanir les nombreuses difficultés ( de paiement, de trésorerie, de recouvrement, de gestion de la dette, de relation avec certains fournisseurs voire avec les personnels s'agissant du versement des primes) qui jalonnent la vie d'un hôpital n'est-elle pas préférable au risque de créer un climat de suspicion entre deux professionnels qui devraient rester partenaires et non pas s'opposer ?

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Mots clés : Contrôle financier

Dans le n° 43 - Janvier 2011

Pourquoi les médecins (hospitaliers) n'aiment pas la T2A ?

C'est peu de dire qu'ils ne l'aiment pas.... Ils la détestent ! Ils y voient, selon les opinions, un envahissement bureaucratique, un essai de transformation de l'hôpital en entreprise ou un complot ultralibéral contre le secteur public. Et une menace sur les emplois, les conditions de travail, la qualité des soins... Pourtant la T2A n'est pas tombée du ciel. C'est l'aboutissement d'une longue évolution, amorcée dés les années 80, dont l'objectif était - et est toujours - de rendre l'hôpital public plus performant, plus efficient, plus productif. Le " budget global ", au moins dans un premier temps, a poussé à l'externalisation des services hôteliers et à la réduction de durées de séjour que la rémunération au " prix de journée " avait excessivement allongées. Le PMSI a institué une mesure de l'activité des établissements indépendante du " case-mix ". Disposant pour chaque établissement de son budget et de son activité, les pouvoirs publics ont été en mesure de calculer leur " productivité ". Et, fort logiquement, d'en tenir compte pour allouer les dotations budgétaires en priant les établissements les moins productifs de trouver en interne les ressources nécessaires à leur développement.  Les idées de productivité et de performance ne sont donc pas nées avec la T2A. Cette dernière aurait même du rassurer les médecins en écartant le spectre du " rationnement " : l'hôpital n'est-il pas automatiquement doté des moyens de traiter chaque patient admis ? D'où vient alors le trouble ? A mon avis, ni du but poursuivi, ni des imperfections techniques dont j'admets bien volontiers qu'elles ne sont pas négligeables mais dont il faut admettre en retour qu'elles appellent un affinement du système et non son rejet. Je crois que l'origine du malaise tient au fait que, dans le système T2A, la ressource de l'établissement ne tombe plus, de bas en haut, de l'assurance-maladie vers l'établissement (via l'ARS) mais va, au contraire, du bas vers le haut, de l'établissement vers le financeur. La DGF donnait l'impression aux médecins de travailler " gratuitement " dans un établissement doté financièrement par sa tutelle. Comme un ministère ou une préfecture. Le financement n'était pas leur affaire, mais celle du directeur. La T2A a inversé cette logique. Dorénavant les praticiens génèrent la ressource de l'établissement à travers les patients qu'ils traitent et les actes qu'ils effectuent. La T2A donne en quelque sorte aux médecins l'impression de " vendre des séjours " comme la SNCF vend des trajets de TGV...  Là réside le " crime " de la T2A. Il est culturel plus que technique : il consiste à mettre à nu la fonction économique du médecin hospitalier que dénie plus ou moins l'éthique professionnelle et que dissimulait la dotation centralisée. Et ce n'est pas amendable. Le principal avantage de la T2A, c'est de faire un lien entre l'activité et le financement ; son principal inconvénient est de faire un lien entre le financement et l'activité !

 

 

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Mots clés : Pilotage médico-économique, T2A

Dans le n° 42 - Décembre 2010

Le point annuel sur la T2A

La publication chaque année de 3 rapports au Parlement concernant la T2A devient maintenant presque routinière, surtout que de nombreux volets de ces rapports sont identiques d'une année sur l'autre, traduisant d'ailleurs une stabilité de la réforme plus grande que ce qu'on entend souvent. Mais il n'est pas inutile de s'arrêter sur quelques aspects présentant un caractère de nouveauté.
Ces 3 rapports sont :
- Le rapport sur la T2A fait le point sur la construction des tarifs et sur les adaptations récentes, et aborde les impacts sur l'activité (avec des développements sur la chirurgie ambulatoire et les soins palliatifs), les comportements et la situation financière des établissements ; un chapitre sur l'intégration de la T2A dans une démarche de gestion du risque permet aussi d'évoquer les questions de codage et de contrôle, ainsi que la perspective de facturation individuelle dans le secteur public.
- Le rapport sur les MIGAC complète le panorama, en effectuant le bilan des évolutions de l'année en cours, avec la réforme des MERRI, l'augmentation du périmètre des MIG (notamment avec l'enveloppe " précarité " et l'enveloppe " permanence des soins hospitalière "), le rôle des aides à la contractualisation.
- Le rapport sur la convergence tarifaire, enfin, visant à rapprocher les tarifs des secteurs public et privé d'ici à 2018, " dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ", aborde les travaux en cours pour tenter d'expliquer les écarts observés (coût du travail, permanence des soins, activités non programmées, effets taille et gamme, charges péri-hospitalières).
Dans les 3 cas, un grand nombre d'annexes fournissent des éléments quantitatifs.
On peut ajouter à cet ensemble le très précis rapport de l'ATIH sur les réalisations de la campagne 2009,  publié début septembre 2010. On dispose avec ces 4 documents d'un point très complet de la situation.

Quelles sont les nouveautés importantes dans cette masse d'informations ? On peut au moins en identifier trois qui pourraient s'avérer fortement structurantes pour l'avenir du secteur hospitalier :


- Il est affiché que les MIGAC contribuent à la régulation macro-budgétaire. A l'origine, la régulation (terme qui signifie qu'on souhaite respecter l'objectif national des dépenses d'assurance maladie dans le secteur hospitalier) était uniquement assurée par les tarifs, et si dépassement d'enveloppe il y avait, baisse des tarifs l'année suivante on observait. Les autres compartiments (forfaits annuels, produits facturables en sus des GHS, MIGAC) augmentaient dans des proportions peu contraintes. Mais cette fois, les MIGAC sont pleinement concernées par la régulation, avec deux aspects :
 - Application d'un abattement initial pour " effort d'économies " de 62 millions ;
- Gel temporaire d'une partie de l'enveloppe des MIGAC, appelé aussi mise en réserve, avec délégation ultérieure conditionnée à l'état de l'évolution des dépenses hospitalières de l'année. Ainsi, au 1er septembre, ont été gelés 80 millions de crédits AC au plan national et 15% de la marge de manoeuvre régionale déléguée aux ARS au titre de la AC, soit 222 millions.
A dire vrai, il y a eu des années où ces opérations étaient menées, mais cette fois, c'est officiel !

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Mots clés : Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation , T2A

Dans le n° 42 - Décembre 2010

La loi de financement de la Sécurité Sociale 2011 (LFSS 2011)

La loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour l'année 2011 a été votée le 25 novembre, après les modification de la Commission Mixte Paritaire et dix amendements du gouvernement. En voici les grandes ligne.

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Dans le n° 41 - Novembre 2010

Performance des pôles et intéressement des équipes

Nous avons déjà eu l'occasion de réfléchir dans ces colonnes sur les critères d'évaluation de la performance dans le domaine de la santé[1]. Aujourd'hui, nombre de nos hôpitaux intègrent  une logique de la mesure pour évaluer leur performance, signent des contrats " de performance" avec l'ANAP et envisagent de mettre en place un intéressement collectif et/ou individuel des agents des équipes.

Avant de se lancer dans un tel projet managérial qui va se trouver au croisement de questions de ressources humaines, de finances et de contrôle de gestion, il n'est pas inutile d'examiner les conclusions d'une enquête internationale de l'OCDE[2] sur les préalables et les conséquences de "la rémunération liée aux performances dans l'administration" ou RLP[3] qui s'est fortement développée ces 20 dernières années.

 

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Mots clés : Gouvernance, Pôles

Dans le n° 40 - Octobre 2010

Que la T2A était belle sous l'Empire de la dotation globale !

A l'instar du républicain A. Aulard (1849-1928) mesurant l'écart entre l'idéal et le possible, il est devenu banal de dénoncer la tarification à l'activité outil de la "casse" du service public. Qu'attendait-on de la T2A?

Tout d'abord l'arrêt de la fuite des patients vers le privé en supprimant l'inégalité entre un secteur payé à l'acte et un autre financé par dotation.

Cette harmonisation du financement n'a pas d'emblée répondu aux espoirs mais depuis 2007 l'évolution des parts de marché est favorable à l'hôpital. Ce résultat n'est pas dû exclusivement au changement financier mais sans rétribution en fonction de l'activité il n'aurait pu être atteint.

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Mots clés : T2A

Dans le n° 39 - Septembre 2010

Petits blocs opératoires en sursis ?

L’été serait propice à tous les coups. Le projet de décret fixant de nouveaux seuils d’activité entraînant la fermeture des petits blocs opératoires et des services de maternité devait être publié en juillet 2010.

Sitôt connu, le projet n’a pas rencontré de résistances du côté de la Fédération hospitalière de France. En revanche, l’association des petites villes de France (APVF » a regretté « l’application mécanique et purement comptable du nombre d’actes réalisés dans les centres hospitaliers [qui] méconnaît tout à la fois les réalités géographiques et d’aménagement du territoire et tout simplement l’intérêt des patients qui habitent dans les petites villes et dans les zones rurales ». 

Face à cette réaction, le 27 juillet 2010, le ministère de la Santé a décidé le report du décret incriminé.

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Dans le n° 38 - Juillet 2010

Les DIM: un atout maître pour la gestion de l'hôpital

Les DIM : un atout maître pour les finances de l'hôpital


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Mots clés : Information médicale

Dans le n° 37 - Juin 2010

Rapport Briet : vers un gel prochain des MIGAC ?

La mission dirigée par Raoul Briet et mise en place à la demande du chef de l’État en tout début d’année avec pour objectif de travail, de formuler toute proposition de nature à optimiser la procédure d’élaboration de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) ainsi que son suivi, vient de rendre son rapport, le 22 avril dernier.

Celui-ci constitue sans nul doute une nouvelle occasion d’inquiétude pour les hospitaliers.

Le rapport préconise en effet de retenir en début d’année des fonds dans l’hypothèse d’un éventuel dérapage des dépenses par rapport à l’ONDAM, en cours d’année.

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Mots clés : Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation 

Dans le n° 36 - Mai 2010

Dossiers d'investissements : entre désir et décence

La décision d'investissement serait si simple si elle se résumait à l'application de la ou les « bonnes formules » établies par des experts agréés… Il n'existe malheureusement pas de consensus sur ces formules qui, de plus, ne doivent être utilisées qu'à bon escient.

Tout d'abord les VAN, TRI et autres ont été principalement conçus pour des investissements de portefeuille boursier. L'investisseur aurait le choix entre plusieurs projets d’investissements et choisirait le plus rentable d’entre eux. Bien souvent le dirigeant d’un établissement de soin n’a pas le choix entre plusieurs investissements. Il doit investir ou fermer son établissement. Comment mesurer la rentabilité de l’investissement de rénovation des salles de bain d’un CHU?

Pour établir ses prévisions, l’investisseur est censé utiliser des données fiables. Les calculs de coût dans les établissements de soin sont tellement peu précis qu’ils sont difficilement utilisables. Comment présenter le calcul du TRI de l’achat d’un nouvel équipement de bloc en sachant que les données utilisées sont fausses ?

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Mots clés : Hôpital 2012, Programme d’investissements, Retour sur investissement

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