Éditorial-événement

Les points de vue des acteurs des finances hospitalières et l’actualité marquante.

 

Dans le n° 113 - Mai 2017

Numéro spécial GHT

La Loi de santé 2016 qui a créé les GHT a d'abord voulu favoriser un égal accès des patients à des soins de qualité et sécurisés sur le territoire, partant du constat que les chances n'étaient pas les mêmes selon qu'ils aient ou non accès aux protocoles de recherche, aux techniques ou molécules innovantes...

La mise en place des GHT a donc pour socle un projet médical partagé (PMP) obligatoire entre les différents établissements publics. De façon facultative et peut être progressive, les établissements médico-sociaux et privés du territoire pourront être qui associés, qui partenaires du GHT.

Les PMP sont actuellement en cours de bouclage compte tenu des délais de présentation aux instances.

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Mots clés : GHT

Dans le n° 112 - Avril 2017

La campagne budgétaire est-elle soutenable ?

La campagne budgétaire 2017 pour les établissements de court séjour, dont les paramètres généraux ressemblent fort à ceux des années précédentes (baisse des tarifs liée à un taux d'ONDAM restreint et une anticipation d'une augmentation des volumes : -0,9% dans le secteur public, -1,4% dans le secteur privé ; convergence tarifaire à l'envers en défaveur des cliniques privées ; gel " prudentiel " d'une partie des tarifs à hauteur de 0,7% supplémentaire en début de campagne ; absence de publication des tarifs des GHS dans les délais prévus par la réglementation), pose pourtant de nouveaux problèmes.

En premier lieu, cette baisse tarifaire a conduit les 4 Fédérations hospitalières (FHF, FHP, FEHAP, Unicancer) à produire un communiqué commun le 1er mars dernier pour s'alarmer de la menace pesant sur les établissements de santé. Cette unanimité, plutôt rare, est à souligner. Signe qu'il se passe quelque chose de nouveau.

Parlant en particulier d'injonctions paradoxales (comment par exemple supporter une baisse tarifaire dans les hôpitaux publics quand le point d'indice des fonctionnaires a été revalorisé...) et de risques sur l'investissement et l'innovation, les Fédérations évoquent " des difficultés lourdes et jamais connues " (FHF), la " politique du rabot, à courte vue " (FHP), un niveau de contrainte " sans précédent ". Il est sans précédent justement parce qu'il se répète d'année en année1, et met les établissements dans l'impasse si on ne change rien par ailleurs. Des gains de productivité ont été réalisés dans tous les secteurs, dont on peut observer une conséquence dans les mouvements sociaux émanant des personnels hospitaliers ; des restructurations sont observées, notamment dans le secteur privé lucratif, mais il y a dans ce domaine une certaine inertie. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT), nouvel avatar des multiples tentatives pour encourager les coopérations hospitalières publiques, et qui constituent plutôt un retour en arrière en ce qui concerne les coopérations public/privé, ne pourront produire des résultats tangibles sur la productivité qu'à moyen terme.

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Mots clés : Campagne budgétaire, Tarifs

Dans le n° 111 - Mars 2017

Directeur des finances : un métier en mutation

Le Ministère des Affaires sociales et de la Santé, le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) et l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) organisaient récemment 2 jours de réflexion et d'échanges sur les grandes évolutions que connaissent les métiers des directeurs d'hôpital, directeurs d'établissement sanitaire, social et médico-social et directeurs de soins actuellement et dans les années à venir. Au cours de ce séminaire, les nouveaux besoins de santé dans une approche territoriale renforcée, les nouvelles missions et responsabilités et les évolutions du métier de directeur en termes de compétences, de recrutement, de formations, de parcours professionnels et de management ont été abordés.

Le métier de directeur d'hôpital chargé des affaires financières (DAF) s'est déjà fortement enrichi depuis 2006 en abandonnant progressivement une gestion essentiellement budgétaire au profit d'une culture de gestion globale intégrant le pilotage financier pluriannuel.

Récemment, l'instruction du 4 mars 2016 a ainsi consacré le Plan Global de Financement Pluriannuel (PGFP) comme " l'outil de prévision budgétaire fondamental car permettant d'apprécier l'évolution de la trajectoire financière au cours, à minima, des cinq prochaines années ".

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Dans le n° 111 - Mars 2017

Des risques de dérapage des dépenses de Sécurité Sociale ?

Les dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM telles que présentées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2017 croissent un peu plus fortement en 2017 qu'en 2016, leur hausse passant de 1,8 % à 2,1 %, alors que le programme de stabilité d'avril 2016 avait prévu une croissance de l'ONDAM de 1,75%. Ce desserrement des dépenses est pour partie la conséquence de la hausse du point de la fonction publique, des mesures catégorielles décidées dans le cadre du protocole parcours professionnels, carrières et rémunérations et des hausses de tarifs décidées dans le cadre de la nouvelle convention médicale. Le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses émet cependant des réserves sur le respect d'une telle évolution. Ces réserves sont de deux ordres : méthodologique d'une part ; et sur l'évolution réelle des dépenses et des économies nécessaires au respect de l'ONDAM d'autre part.


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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale, ONDAM

Dans le n° 110 - Février 2017

Le nerf de la guerre

Malgré son importance médicale, sociale et financière considérable, le système de tarification des établissements hospitaliers publics et privés, comme celui des actes et des tarifs des biens médicaux sont l'objet de peu recherche et d'encore moins de réflexion. Il détermine pourtant les ressources et donc la stratégie de tous les acteurs du secteur.

Si les outils dont disposent la puissance publique : GHS, CCAM, Facturation en sus des produits de santé coûteux, MIGAC et MERRI sont de bons outils, leur rôle respectif et leur usage posent toutefois de nombreux problèmes, ils remontent à l'origine de la T2A, mais ont connu des évolutions. Nous ne pouvons ici qu'évoquer les plus cruciaux.

Rappelons tout d'abord qu'il n'y a pas de prix des actes et des séjours, mais des tarifs. Autrement dit, derrière chaque acte et chaque séjour, il y a une décision administrative qui précise à la fois la nature de l'acte et le tarif auquel il sera remboursé. Cela pose en cascade trois questions :

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Mots clés : Tarifs, ATIH

Dans le n° 109 - Janvier 2017

Le contrôle de gestion hospitalier : joindre l'inutile au désagréable ?

"Ce qui est simple est toujours faux. Ce qui ne l'est pas est inutilisable."1

Au coeur de la moiteur de l'été breton, l'arrivée du numéro de juillet de Finances Hospitalières fait ressurgir cette "mauvaise pensée" de Valéry.

Deux articles de ce numéro illustrent en effet de manière frappante l'impasse dans laquelle se trouve désormais la gestion hospitalière.

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Mots clés : Contrôle de gestion

Dans le n° 109 - Janvier 2017

La LFSS 2017

La LFSS pour 2017 a été définitivement adoptée par l'Assemblée Nationale le 5 décembre dernier. Elle a fait l'objet, conformément à une tradition bien établie, d'une saisine du Conseil Constitutionnel par l'opposition. La progression prévue de l'ONDAM est de 2,10% contre 1,75% pour 2016. Ce relèvement après deux années de baisse du taux de progression est en fait destiné à permettre le financement de la convention médicale (pour environ 400 M€) et du relèvement du point d'indice dans la FPH (pour environ 770 M€).

Le financement de ces mesures nouvelles est assuré par un surcroît d'économies, dont le montant est fixé à 4 050 M€ pour 2017 contre 3 000 M€ en 2016. Sur cette somme, 1 485 M€ sont à la charge des établissements de santé dont l'enveloppe est celle qui progresse le moins. Ce montant se partage entre 640 M€ au titre du " virage ambulatoire " et de l'adéquation des prises en charge et 845 M€ sur l'efficacité de la dépense hospitalière, dont 505 M€ d'économies attendues sur les achats.

L'ONDAM 2016 a été globalement respecté, mais la répartition des dépenses entre sous-objectifs a été modifiée pour tenir compte des dernières évolutions connues des dépenses (cf. tableau ci-dessous) Selon le dernier rapport de la CCSS, l'ONDAM hospitalier connaîtrait un dépassement de 500 M€ avant toute mise en réserve. La Ministre a néanmoins annoncé début décembre le dégel de 100 M€ sur les sommes mises en réserve en début de campagne.

Le déficit de la branche maladie devrait atteindre 4,1 milliards d'euros en 2016 contre 5,8 milliards d'euros en 2015. Il ne serait pas illogique d'y ajouter le déficit des hôpitaux dont le montant pour 2016 n'est pas encore connu.


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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale, ONDAM

Dans le n° 108 - Décembre 2016

Projet de de loi de financement de la sécurité sociale et situation financière des établissements de santé

La décision du gouvernement de réviser à la hausse l'ONDAM pour 2017 de 1.75% (programme de stabilité d'avril 2016) à 2.1% met en exergue les fortes tensions entre l'évolution spontanée des dépenses de santé et la volonté de réduire les déficits publics en deçà de 3% du PIB. Ces contraintes sur l'évolution des dépenses s'exercent notamment sur les dépenses des établissements de santé qui ne sont pas en situation de supporter de nouvelles pressions sur leurs ressources d'autant qu'ils doivent faire face à des dépenses incontournables.


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Mots clés : Loi de Financement de la Sécurité Sociale, ONDAM, Situation financière des hôpitaux

Dans le n° 108 - Décembre 2016

L'autonomie financière des hôpitaux publics : une réelle ambiguïté

La Loi du 31 décembre 1970 indique de façon très claire que l'hôpital public jouit de l'autonomie juridique et financière. Comment en est-on arrivé à atténuer et presque supprimer l'autonomie financière des établissements hospitaliers publics ?

Les Directeurs d'hôpitaux sont devenus des majeurs sous tutelle ; toutes les marges d'autonomie sont progressivement rognées.

Prenons quelques exemples : bien que votre EPRD soit équilibré et que vous justifiez de recettes suffisantes, vous n'êtes pas autorisé à dépasser de plus de 1,5% vos dépenses de personnel ! C'est un retour déguisé au budget global.

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Dans le n° 107 - Novembre 2016

Vers une meilleure prise en compte du continuum des prises en charge

Vers une meilleure prise en compte du continuum des prises en charge

Au sein de l'offre de soins, on distingue classiquement deux modalités de prise en charge : l'hospitalisation et la consultation externe, chaque domaine étant géré par des réglementations et systèmes de tarification tout à fait distincts. Il a été repéré depuis longtemps que cette segmentation était trop schématique pour décrire la réalité et la complexité des prises en charge ; la première brèche dans cette affaire a été ouverte par le développement de l'hospitalisation de jour (HDJ), au sein de laquelle on différencie la chirurgie ambulatoire, les prises en charge de jour en médecine (le plus souvent pour ce qu'on appelle des bilans), les séances (chimiothérapie, radiothérapie, dialyse...).

Le principe de placer les séances au sein des prestations d'hospitalisation constitue déjà une bizarrerie, notamment en radiothérapie dans le secteur public ; ce n'est d'ailleurs pas le cas en secteur privé (de même que dans de nombreux pays), illustrant la difficulté de situer la frontière entre les deux domaines. Cette difficulté a été exacerbée lors de la mise en place de la T2A, lorsque s'est posée la question de savoir quand on pouvait facturer un GHS d'HDJ en médecine et quand on devait facturer des prestations externes. Ont été alors rédigées les règles réunies dans la fameuse " circulaire frontière ", assorties de contrôles assidus de l'assurance-maladie. Ces règles, comme les contrôles, n'ont cessé de poser problème dans les établissements. Certaines situations litigieuses ont été résolues avec la création des forfaits sécurité-environnement (SE), lorsqu'un acte technique était en jeu comme une biopsie ou une endoscopie, ou encore la saignée thérapeutique, qui fut l'objet de discussions intenses. Mais restaient toutes les situations relevant de la consultation " lourde " ou " complexe ", ou faisant appel à plusieurs spécialités médicales ou disciplines professionnelles, éventuellement avec nécessité de faire réaliser et interpréter quelques examens complémentaires. Ce type de prise en charge est insuffisamment rémunéré lorsqu'elle est tarifée sur le mode externe, mais en regard, les tarifs des GHS d'HDJ sont trop élevés. La prise en compte à un juste tarif de ce chaînon manquant dans le continuum des prises en charge était l'une des propositions du rapport remis par Olivier Véran avant l'été. Le PLFSS 2017 a repris cette proposition, en prévoyant " la création d'un niveau de tarification intermédiaire entre prise en charge externe et HDJ afin de permettre une valorisation adaptée de ces prises en charge ", qui sont " au coeur du suivi des patients atteints de maladies chroniques ". La définition précise de ce qui peut être tarifé dans ce cadre sera délicate ; un décret doit intervenir pour cela. Pour le moment, le texte actuellement rédigé dans le PLFSS indique qu'il s'agit de " la prise en charge d'une affection nécessitant l'intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, le cas échéant, socio-éducatifs ainsi que la réalisation d'une synthèse médicale ".

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Mots clés : Tarifs

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